Maligne Tumoren der Kiefer

Die Diagnose maligner Tumore ist aufgrund des unterschiedlichen Krankheitsbildes, der Ähnlichkeit der Manifestationen maligner Tumoren mit entzündlichen Erkrankungen des Zahnsystems, Neuritis derselben Lokalisation, der Klinik gutartiger Tumore mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden. Gleichzeitig sollte ein Tumor, der nicht über das Periost hinausgeht, als schnell diagnostiziert betrachtet werden, während regionale und ferne Metastasen fehlen. Im Durchschnitt vergehen 2–3 Monate von den ersten Manifestationen des Tumors und der Behandlung des Patienten bis zum Arzt. Bei einigen Patienten beträgt dieser Zeitraum 9 Monate. (Soloviev M.M.). Das mangelnde Wissen über Pretumorvorgänge und Umweltfaktoren, die beim Auftreten primärer bösartiger Tumore des Kiefers auftreten können, macht die rechtzeitige Diagnose besonders schwierig. In diesem Zusammenhang ist das Hauptelement der Prävention die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von gutartigen Tumoren und tumorähnlichen Zuständen der Kiefer.

Klinische Manifestationen maligner Tumore hängen nicht nur von der morphologischen Struktur des Tumors ab, sondern auch von seiner Lokalisation im Kiefer. Trotz der Art des Tumors haben die Läsionen der Kiefer sehr viele ähnliche klinische Manifestationen. An der zentralen Stelle des Tumors kann sich der Prozess lange Zeit nicht manifestieren, und die ersten Anzeichen für einen sich entwickelnden zentralen Tumor sind die pathologische Beweglichkeit der Zähne und ihre Verschiebung. Die Schleimhaut des Alveolarfortsatzes wird in der Regel nicht verändert. Beim Galvanisieren wird durch die Abnahme der elektrischen Erregbarkeit der Zahnpulpe bestimmt. In den meisten Fällen macht sich der Prozess jedoch als Schmerz aus. Der Schmerz erscheint ohne ersichtlichen Grund und strahlt auf die Zähne, das Ohr, das Auge. Zunächst wird die Intensität des Schmerzes nicht ausgedrückt, es gibt lange Lichtintervalle. Mit der Zeit nimmt die Intensität der Schmerzen zu, die Lichtintervalle werden reduziert. In Zukunft wächst der Tumor in die Nervenstämme hinein, in deren Zusammenhang Parästhesien und dann Taubheitsgefühl im Bereich ihrer Innervation auftreten. Mit der Entwicklung des Prozesses werden die Deformation des Kiefers, die Zerstörung der kortikalen Kieferplatte und die Verbreitung des Prozesses auf die umgebenden Weichteile sichtbar. In den an den betroffenen Kiefer angrenzenden Geweben wird ein dichtes inaktives Infiltrat gelötet, das mit dem Knochen verbunden ist. Der Tumorprozess kann sich in die Mundhöhle ausbreiten. In solchen Fällen wird am Alveolarfortsatz ein Tumorgeschwür definiert, dessen Boden durch zerfallendes Knochengewebe dargestellt wird. In solchen Fällen wird häufig eine pathologische Fraktur im Bereich der Tumorlokalisation festgestellt.

Bei der peripheren Lokalisation des Tumors sind die ersten Anzeichen des Tumors eine Deformierung des Kiefers, die sich in Form von Schwellung, Verdickung und Protrusion manifestiert. Das Schmerzsyndrom tritt später auf und wird oft von der Beweglichkeit der Zähne begleitet, die sich im Bereich des Tumors befinden. In früheren Perioden treten im Gegensatz zu zentral gelegenen Tumoren Ulzerationen der Schleimhaut des Alveolarfortsatzes auf.

Die Röntgenuntersuchung zentral lokalisierter Tumore ergab Bereiche mit Zerstörung des Knochengewebes ohne klare Grenzen („Bild von schmelzendem Zucker“) mit bellenartigen Vorsprüngen. Periphere Tumore verursachen eine regionale Zerstörung des Knochengewebes, die keine klare Grenze zum umgebenden Gewebe hat. In einigen Fällen ist die Knochenbildung übermäßig stark und daher tritt ein Muster einer nadelförmigen oder lamellaren Periostitis auf.

Das ostesogene Sarkom (Osteosarkom) entwickelt sich bei Männern im Alter von 10 bis 20 Jahren und ist einer der häufigsten primären bösartigen Tumore des Kiefers. Der Tumor entwickelt sich aus Osteoblasten-Vorläuferzellen. Je nach morphologischer Variante werden drei Formen des Tumors unterschieden: Osteoblasten, Osteolyse und gemischt.

Die osteoblastische Form ist durch die Bildung eines unreifen, grobfasrigen Knochens gekennzeichnet, der radiographisch als Herde der Osteosklerose mit unscharfen Grenzen definiert ist. Die charakteristischsten Anzeichen treten zu einem späteren Zeitpunkt auf, wenn der Tumor die Kortikalis zerstört und eine extrem extreme Komponente des Tumors auftritt. Eines der Anzeichen eines Sarkoms ist die Ablösung des Periostes in Form der Bildung des sogenannten "Kohlman-Visiers" oder der reaktiven Knochenstrukturen in Form einer nadelartigen Periostitis.

Ein Chondrosarkom tritt seltener und später auf als ein osteogenes Sarkom. Es zeichnet sich durch einen relativ langsamen Verlauf aus und kann lange Zeit Metastasen vermeiden. Mikroskopisch wird der Tumor durch proliferierende Knorpelzellen mit ausgeprägtem Polymorphismus und atypischen Mitosen dargestellt. In der interstitiellen Substanz der chondroiden Natur werden die Zentren der Osteogenese bestimmt. Ordnen Sie die zentrale Form und die periphere Form zu, die im vorderen Oberkieferbereich häufiger vorkommt. Ein zentral gelegener Tumor wird radiologisch durch ein Zerstörungszentrum mit unregelmäßiger Form ohne klare Grenzen mit dichten Einschlüssen dargestellt.

Das Fibrosarkom ist ein bösartiger Tumor, der sich aus dem Bindegewebsstroma des Knochenmarks oder Periostes entwickelt.

Die zelluläre Komponente des Tumors wird durch proliferierende Fibroblasten dargestellt. Es gibt differenzierte Fibrosarkome, die durch eine Fülle von Kollagenfasern mit einer geordneten Anordnung der Zellfaserschnüre gekennzeichnet sind und schlecht differenziert sind, wobei der Unterschied das Vorherrschen von Zellen über den Fasern ist. Je nach Wachstumsquelle (Bindegewebe, Knochenmarkstroma oder Periost) werden zentrale und periphere Formen isoliert. In einem zentral gelegenen Tumor wird ein abgerundetes Zentrum der Erleuchtung bestimmt, und in der peripheren Position des Tumors werden Weichteilbildungsschatten und eine marginale Zerstörung des Kiefers festgestellt.

Das radiographische Merkmal des Fibrosarkoms kann als relativ klare Bildungskontur angesehen werden.

Das Myxosarkom ist ein selten vorkommender Tumor, der sich meist tief im Kiefer befindet. Ein charakteristisches morphologisches Merkmal eines Tumors sind sternförmige Arachnoidalzellen, die durch ihre Prozesse anastomisieren und Schleim ansammeln können. Strukturelemente befinden sich in einer homogenen interstitiellen Substanz mit einer geringen Menge an Kollagenfasern. Das Röntgenbild von zentral gelegenen Tumoren ist durch das Vorhandensein grober Herde gekennzeichnet, die durch dünne knöcherne Septen getrennt sind. Bei ausgedehnten Tumorläsionen kann eine Reaktion aus dem Periost in Form einer nadelförmigen Periostitis beobachtet werden.

Ein Retikulosarkom ist ein Tumor, der aus einem retikulären Zelltyp besteht. Unter Tumorzellen ist es oft möglich, eine signifikante Anzahl von Leukozyten zu sehen, einschließlich eosinophiler. In den peripheren Regionen finden sich häufig Herde reaktiver Knochenbildung. Ein Tumor mit der gleichen Häufigkeit tritt in jeder Altersgruppe auf, auch bei kleinen Kindern. Radiologisch hat die schwammige Knochenschicht in der Tumorzone einen ungleichmäßig fleckigen oder schwammigen Charakter. Mit der weiteren Entwicklung des Tumors zerstört er die kortikale Schicht des Knochens und breitet sich auf das Periost und das Weichgewebe aus.

Das Ewing-Sarkom ist ein relativ seltener maligner Tumor. Es wird häufiger bei Jugendlichen beobachtet, hauptsächlich bei Jungen. Durch die Zerstörung der kortikalen Knochenschicht breitet sich der Tumor schnell auf die Weichteile aus und metastasiert häufig in Lunge, Mediastinum, Nebennieren und Knochen. Das Krankheitsbild der Erkrankung zeichnet sich durch einen welligen Verlauf aus, wenn in Zeiten der Verschlimmerung der Schmerz stärker wird, das Tumorvolumen zunimmt und am Ort der Läsion eine Hyperämie der Haut und der Schleimhaut auftritt. In dieser Zeit zeigt sich die allgemeine Reaktion des Organismus in Form von Unwohlsein, Fieber, Zunahme der ESR. Nachdem die akute Periode abgeklungen ist, nimmt der Tumor ab, erreicht aber nicht die ursprüngliche Größe, was zu einer allmählichen Zunahme der Tumormasse führt. Die Röntgenuntersuchung bestimmt die Zerstörung von Knochengewebe ohne klare Grenzen. Wenn die kortikale Schicht zerstört wird, kann diese ein charakteristisches Muster annehmen, wodurch sich gelöste Längsstreifen bilden.


"Krankheiten, Verletzungen und Tumoren der maxillofazialen Region"
von ed. A.K. Iordanishvili

Maligne Tumoren des Unterkiefers - Symptome der Krankheit

Maligne Tumoren des Unterkiefers werden etwa dreimal weniger gefunden als der obere (Kabakov BD et al. 1978, Pasches AI, 1983). Bei Männern werden bösartige Tumore dieser Lokalisation häufiger festgestellt als bei Frauen. Normalerweise erkranken die Menschen im Alter von 40 bis 60 Jahren.

Histologische Struktur Zu den bösartigen Tumoren des Unterkiefers zählen Epithel (Krebs) und Bindegewebe (Sarkome). Krebs wird häufiger bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind, Sarkom entdeckt - bei Personen unter 40 Jahren. Ausnahmen sind jedoch möglich.

Pathogenese (Was passiert?) Bei malignen Tumoren des Unterkiefers:

Krebsläsionen des Unterkiefers werden in primäre und sekundäre unterteilt. Primärkrebs tritt in der Dicke des Alveolarprozesses auf. Es wird angenommen, dass die Grundlage für die Entwicklung von primärem Krebs des Unterkiefers die Überreste der Gertvig-Epithelmembran in Form der Malyasse-Epithelprozesse sind. Die Zellen dieser Inseln sind über die Parodontalzähne gestreut und haben während des gesamten menschlichen Lebens hohe plastische Eigenschaften. Primärer Unterkieferkrebs kann sich auch aus den epithelialen Elementen der Wand des Granuloms oder der Zysten entwickeln.

Bei Sekundärkrebs befindet sich der primäre Tumorort mehr als die Hälfte der Zeit auf der Mundschleimhaut. A.I. Paches hält es für falsch, sekundäre Krebserkrankungen des Unterkiefers in einer separaten Gruppe zu isolieren, da In der Tat ist es in diesem Fall ein Krebs der Schleimhaut der Alveolarregion, des Mundbodens und anderer Bereiche des Mundes, die in den Unterkiefer hineinwachsen.

Unterkanarulare Sarkome können sich aus dem Periost, dem Karkus, dem Karkus, dem Karkus, dem Karkus, dem Karkus, dem Knochenmark und dem Ameloblastischen Odontosarkom, den vaskulären Elementen (Hämangioendotheliom), den neurogenen Zellen (neurogenen Sarkomen, dem malignen Neurosarkom) und dem neuroblastischen Odo-Karzinom entwickeln.. Wenn das Sarkom aus dem umgebenden Gewebe (Muskeln, Elemente des Kiefergelenks usw.) in den Unterkiefer wächst, spricht man von einem sekundären Sarkom, beispielsweise einem Rhabdomyosarkom, einem Synovialfibrosarkom.

Sekundäre (metastatische) maligne Tumoren des Unterkiefers werden selten und meistens bei Frauen beobachtet. Sie sind bei Drüsenkrebs des Magens, der Brust, Prostatakrebs, Schilddrüse, Nebennieren, Rektum möglich. Schließlich kann regionale submandibuläre Metastasierung in den Unterkiefer hineinwachsen.

Eine schrittweise Bestimmung der Prävalenz maligner Tumore des Unterkiefers (primär), wie sie für andere Organe üblich ist, wird noch nicht akzeptiert. Nach dem TNM-System gibt es keine Klassifizierungsprojekte des Internationalen Komitees. Auf Vorschlag von A.I. Paches, um das Stadium des Prozesses festzulegen, müssen die anatomischen Teile des Unterkiefers betrachtet werden:

  • das vordere Segment liegt auf der Höhe des Hundes;
  • horizontale Segmente - zum Winkel des Unterkiefers;
  • hintere Segmente - Äste des Unterkiefers.

Der Autor ist der Meinung, dass bösartige Tumore des Unterkiefers nach dem TNM-System wie folgt eingestuft werden könnten:

  • T1 - der Tumor betrifft einen anatomischen Teil;
  • T2 - ein Tumor betrifft nicht mehr als zwei anatomische Teile;
  • TZ - ein Tumor betrifft mehr als zwei anatomische Teile;
  • T4 - der Tumor befällt den größten Teil des Unterkiefers und breitet sich auf andere Organe aus.

Eine Metastasierung bei malignen Tumoren des Unterkiefers wird selten beobachtet. Meist tritt der lymphogene Tumor auf. Häufiger treten regionale Metastasen im submandibulären Bereich auf, wachsen früh mit dem Unterkiefer zusammen und infiltrieren dann die Haut. In fortgeschrittenen Fällen treten Fernmetastasen in der Leber, der Wirbelsäule und anderen Organen auf. Bei einem Sarkom des Unterkiefers sind Fernmetastasen selten und regionale Metastasen treten fast nie auf.

Symptome von bösartigen Unterkiefer-Tumoren:

Die Klinik für bösartige Tumore des Unterkiefers ist sehr vielfältig. Die leichte Sichtbarkeit eines beliebigen Teils der Mundhöhle sowie die gute Zugänglichkeit für visuelle und Palpationsstudien des Unterkiefers sollten dem Kliniker anscheinend die Entdeckung eines malignen Tumors in einem frühen Stadium seiner Entwicklung erleichtern. Eine frühzeitige Diagnose dieses Ortes ist jedoch sehr schwierig. Gründe dafür sind der asymptomatische Verlauf, die Ähnlichkeit der klinischen Symptome mit anderen Nicht-Tumorerkrankungen (Gingivitis, Stomatitis, Parodontitis, Osteomyelitis etc.). Ein solcher Zeitraum vor dem Auftreten von Anzeichen, die für einen bösartigen Tumor charakteristisch sind, kann sehr lange dauern. Diese Merkmale des klinischen Verlaufs und sind die Ursache für die späte Behandlung von Patienten für die medizinische Versorgung sowie für medizinische Fehler.

Klinik primärer "intraalveolarer" maligner Tumoren

Eine frühe Tendenz des Tumorwachstums in Richtung der Mundhöhle, die Auswirkung des Speichels, Verletzungen beim Kauen und Gesichtsbewegungen verursachen das Festhalten an den klinischen Manifestationen einer sekundären Entzündung des Tumors, was zu einem frühen Gewebezerfall führt. Die klinischen Manifestationen von primärem Krebs sind besonders hell, wenn ein Tumor in Bereichen auftritt, in denen Zähne vorhanden sind. Im frühen Stadium treten schmerzlose Verhärtungen und Verdickungen des Zahnfleisches auf. Bald gibt es Schmerzen. Die Zähne der verdickten Fläche des Kaugummis wachsen sozusagen und lösen sich. In solchen Fällen werden die Patienten häufig wegen hypertrophischer Gingivitis oder Parodontitis behandelt. Nur die Wachstumsrate der Anzeichen eines Neoplasmas zwingt den Arzt, die Behandlungsmethoden zu ändern. Die resultierenden Geschwüre und Schmerzen im Bereich der intakten Zähne dienen häufig als Vorwand für dringende Aufforderungen von Patienten, diese Zähne zu entfernen, was natürlich keine Erleichterung bringt. Der Schmerz lässt nicht nach, die Heilung der Löcher findet nicht statt. Dies sollte den Arzt darauf hinweisen und ihn zwingen, die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, um die wahre Natur der Krankheit festzustellen.

Bei einigen Arten von primärem Krebs des Unterkiefers kann der Tumor in Form von lockerem Pilzwachstum am Zahnfleischrand auftreten. Sehr früh können sich die Zähne lösen und herausfallen. Ausgeprägtes Schmerzsyndrom Der Tumor breitet sich schnell auf die angrenzenden Bereiche des Alveolarfortsatzes und den Unterkieferkörper aus. In den frühen Stadien des Neoplasmawachstums ist es einfach, Epulid zu nehmen. Aber Epulid hat keine Schmerzen, kein schnelles Wachstum, keine scharfen Zähne, keine Ulzerationen.

Regionale Lymphknoten in diesem Stadium der Tumorentwicklung sind fast immer vergrößert. Die bekannten Anzeichen metastatischer Läsionen (Dichte, Schmerzlosigkeit oder leichte Schmerzen, Tendenz, sich mit dem umgebenden Gewebe und zwischen ihnen zu verletzen) mit dem Zerfall, Ulzerationen des Tumors sind jedoch Zeichen entzündlicher Natur (banale Lymphadenitis). Dies sollte bei der Untersuchung eines Patienten immer beachtet werden, um Metastasen nicht zu übersehen.

Primäre "zentrale" Tumoren des Unterkiefers

Diese malignen Tumoren gehen im Gegensatz zu den primären "intraalveolären" Tumoren von den mittleren Abschnitten des Unterkiefers aus und werden vernünftigerweise getrennt von den Tumoren der ersten Gruppe betrachtet. Aufgrund der tiefen Lage in den zentralen Teilen des Unterkiefers wird dem Kliniker die Möglichkeit der visuellen Beobachtung und Palpation des Tumors vor allem im Frühstadium vorenthalten. Darüber hinaus sind die klinischen Anzeichen der "zentralen" Tumoren des Unterkiefers viel schlechter als bei "intraalveolären", sie sind schwieriger von den Symptomen von nicht-tumoralen Erkrankungen zu unterscheiden.

Diese Patienten suchen sogar später medizinische Hilfe als Patienten mit "intraalveolärem" Krebs. Die klinische Erkennung der "zentralen" malignen Tumoren des Unterkiefers basiert auf den ermittelten Veränderungen in ihrer Konfiguration, der Analyse neurologischer Daten und dem Nachweis charakteristischer radiologischer Zeichen.

Ein Merkmal der Manifestationen zentraler primärer bösartiger Tumore des Unterkiefers ist, dass das früheste äußere Zeichen die Verformung des einen oder anderen Teils des Kiefers ist. Am deutlichsten manifestiert es sich in der Niederlage des Kinns, die Patienten frühzeitig bemerken. Die Verformung der seitlichen Teile des Kiefers, seiner Ecken und Äste fällt später auf. Wenn eine Deformität festgestellt wird, muss der Arzt herausfinden, ob es das Ergebnis eines Prozesses ist, der sich in der Dicke des Kiefers entwickelt, oder ob es sich um eine Reaktion des Periostes in Form von Nadelvorsprüngen, Visieren, Spikes handelt. Es sollte beachtet werden, dass die Palpation des betroffenen Kiefers normalerweise schmerzlos ist. Bei einer schweren Periostreaktion ist es schmerzhafter.

Bei einer Tumordeformität ändert sich die normale Form des Kiefers schnell mit einer Periostreaktion - viel langsamer. Aufgrund der Tatsache, dass bei der zentralen Lokalisation von malignen Tumoren das in den Mandibularkanal gehende Gefäßbündel beschädigt wird, treten neurologische Symptome relativ früh auf, die manchmal die einzigen Anzeichen für Tumorwachstum sind. In den frühen Stadien wird der N. mandibularis nur einer mechanischen Stimulation unterworfen, und die Patienten verspüren bei der Bestrahlung der Schläfen und des Ohrs starke spontane Schmerzen. Bei der Untersuchung solcher Patienten ist es wichtig, Pulpitis, Parodontitis, Neuritis, Neuralgie III auszuschließen. Frigeminus.

In späteren Stadien, wenn das neurovaskuläre Bündel mit Tumorelementen infiltriert wird oder wenn es vollständig durch einen Tumor komprimiert wird, der während seines schnellen Wachstums auftritt, nimmt die Empfindlichkeit der Haut zuerst ab und dann erfolgt eine vollständige Anästhesie in der vom Submentalnerv innervierten Zone. Die Infiltration des Knochens durch Tumorzellen und Osteolyse führt zum Durchbruch des Tumors in die umgebenden Weichteile. Die Gesichtsdeformität nimmt rapide zu. In diesem Stadium bilden sich auf dem Boden des Gewebeabbaus ausgedehnte Geschwüre. Wenn sich der Tumor im Bereich des Winkels und des Astes des Unterkiefers befindet, führt die Infiltration der Kau- und Pterygoidmuskeln zu deren Kontraktur und zu Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes.

Bei malignen Tumoren des Unterkiefers, die von einer tiefsitzenden Läsion ausgehen, wird die schwammartige Substanz des Kiefers sehr schnell zerstört. Die Integrität der Kompaktschicht im Bereich der Unterkante der Backe bleibt etwas länger. Bei primären zentralen malignen Tumoren treten häufig pathologische Frakturen des Unterkiefers auf. In einigen Fällen gehen die Patienten erst nach einem patologischen Unterkieferbruch zum Arzt.

Der Allgemeinzustand von Patienten mit zentralen neuralen Kiefertumoren bleibt lange Zeit zufriedenstellend. Hier kommt es auf eine längere Erhaltung der Kaufunktion an, auf die Integrität des Tumors ohne Ulzeration seiner Oberfläche. Starke Veränderungen des Allgemeinzustandes für das schlimmste treten auf, wenn ein Tumor in die Mundhöhle durchbricht.

Sarkome des Unterkiefers

Sowohl im klinischen Verlauf als auch bei radiologischen Symptomen haben sie viel mit malignen epithelialen Tumoren gemeinsam. Eine geringere Neigung zu Ulzerationen als bei Krebs und ein schnelleres Sarkomwachstum sind die Gründe dafür, dass der Tumor oft eine sehr große Größe erreicht.

Bestimmte Merkmale sind charakteristisch für einige Arten von Unterkiefersarkomen. So weisen osteogene und runde Zellsarkome besonders deutliche klinische Anzeichen von Malignitäten auf. Sie zeichnen sich durch außergewöhnlich schnelles Wachstum, Zerstörung von Knochenbarrieren und Infiltration von Weichgewebe, frühe Lungenmetastasierung und zunehmende Kachexie aus. Der Tod von Patienten tritt in der Regel in kurzer Zeit nach Ausbruch der Krankheit auf. Entsprechend den klinischen Symptomen ist das zentrale Fibrosarkom auch sehr nahe. Das periostale Fibrosarkom zeichnet sich durch einen günstigeren Verlauf aus.

Patienten mit einem mandibulären Chondrosarkom sind relativ lange gesund, sie neigen jedoch zu einer frühen Metastasierung.

Diagnose maligner Unterkiefer-Tumoren:

Diagnose maligner Tumoren des Unterkiefers. vor allem die primären sind, wie oben erwähnt, komplex. Bei der Untersuchung von Patienten werden allgemein anerkannte Methoden verwendet: Umfrage, Untersuchung, Palpation. Zu den speziellen Diagnoseverfahren gehört eine besondere Rolle und Bedeutung für die Röntgenuntersuchung des Unterkiefers, die in mindestens zwei Projektionen durchgeführt wird: einer geraden und einer lateralen.

Intraalveolären Primärtumoren können intraorale Röntgenaufnahmen der Alveolarprozesse sehr aufschlussreich sein, da die Quelle des Tumorwachstums hängt mit dem Parodontium zusammen. In den frühen Stadien der Tumorentwicklung kommt es zu einer Ausdehnung der Parodontalspalten, Zerstörung der Interdentalsepten. Diese Prozesse laufen jedoch sehr schnell ab, so dass auf Röntgenbildern häufiger nur die vollständige Zerstörung einer Reihe interdentaler Septen sichtbar wird. Die übrigen Zähne haben keinen sichtbaren Kontakt zum Knochen und hängen sozusagen im Raum. Im Gegensatz zur Parodontitis, bei der der Alveolarbereich erhalten und recht deutlich betrachtet wird, gibt es bei Krebs eine charakteristische Unschärfe, Unebenheiten der Knochenkante und eine weitreichende Entkalkungszone, die in den Kieferkörper gelangt.

Eine Röntgenuntersuchung der zentralen Primärtumoren des Unterkiefers in der Frühzeit ergab einen Brennpunkt der Zerstörung des Knochens, die Zerstörung der Schleifen der Schwammsubstanz und deren Ruptur. Die Ränder der Knochenzerstörungsstelle sind nicht auf die Verdichtungszone beschränkt, im Gegenteil gibt es einen verwischenden, verwischenden Übergang eines normalen Knochenmusters in eine Zone mit strukturellen Veränderungen. Später erscheinen auf einer ziemlich großen Fläche des Knochens mehrere Zerstörungsherde in Form getrennter Flecken, die zusammen ein ausgedehntes Feld mit bellenartigen Kanten oder ineinandergreifenden Streifen bilden, die dem Knochen ein marmorisches Aussehen verleihen. Ähnliche Veränderungen im Unterkiefer können bei Metastasen von Hypernephrom, Brust- oder Schilddrüsenkrebs auftreten.

Die radiologischen Anzeichen von Unterkiefersarkomen sind schwer von Krebs zu unterscheiden. Nur osteogene Sarkome, deren Wachstum mit der Bildung von Dornen, Vorsprüngen und Visieren auf der Knochenoberfläche zusammenhängt, sind radiologisch leichter und mit ausreichender Sicherheit.

Die histologische Untersuchung ist eine absolut notwendige Untersuchungsphase des Patienten, auch wenn klinisch kein Zweifel an der Anwesenheit eines bösartigen Tumors besteht. Die Beschaffung von Material zur histologischen Untersuchung von zentralen Tumoren ist im Gegensatz zu intraalveolären und sekundären Tumoren mit technischen Schwierigkeiten verbunden. In früheren Krankheitsstadien sollte eine Trepanation des Knochens durchgeführt werden. In manchen Fällen ist der extraorale Ansatz dafür bequemer. Material durch Punktion in den frühen Stadien zu gewinnen, ist weniger günstig als bei Neubildungen des Oberkiefers und manchmal sogar aufgrund der beträchtlichen Dicke des Knochens unmöglich. Für eine kortikale Platte können Sie einen Meißel und einen Hammer oder (besser) einen Bohrer verwenden.

Bei intraalveolären Tumoren kann Material für die histologische Untersuchung aus dem Zahnloch entnommen oder mit einem Kürettelöffel herausgefallen werden. Wenn sich Tumorwachstum um die Zähne herum befindet, ist es möglich, die Tumorstelle mit einem Teil des intakten Gewebes mit einem Skalpell auszuschneiden, und da die Wunde in diesem Fall nicht genäht werden kann, wird ihre Oberfläche einer Dia-Thermokoagulation unterzogen.

Das Radionuklidverfahren zur Diagnose maligner Tumoren des Unterkiefers hat nur in Verbindung mit anderen Diagnoseverfahren einen diagnostischen Wert. Es werden dieselben Isotope wie bei Tumoren des Oberkiefers verwendet.

Differentialdiagnose bei malignen Tumoren des Unterkiefers

Es sollte mit dem bereits erwähnten Pulpitis, Parodontitis, Parodontose und chronische Osteomyelitis odontogene, epulidami, osteoblastoklastomoy, Ameloblastom, faserige Osteodysplasie, eosinophiles Granulom, Tuberkulose, Aktinomykose primäre Knochenzysten odontogene Kiefer durchgeführt werden. Es sollte von Krebs und Sarkom unterschieden werden.

Behandlung von malignen Unterkiefer-Tumoren:

Vor der Behandlung von malignen Tumoren des Unterkiefers muss die Mundhöhle neu organisiert werden. Wenn der Patient einer Bestrahlung ausgesetzt ist, sollten Metallprothesen entfernt und mit einer Kunststoffkappe besser isoliert werden.

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt von der Art, dem Ort, der Tumorprävalenz, dem Alter und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.

Krebs des Unterkiefers wird hauptsächlich mit der kombinierten Methode behandelt, die auch bei Ewing-Sarkomen, Retikulosarkom und Hämangioendotheliom angezeigt ist. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die Prognose des Ewing-Sarkoms auch nach einer kombinierten Behandlung schlecht ist. Behandlung von osteogenem und chondrosarc, das strahlenresistent ist, operativ.

Führen Sie bei der kombinierten Behandlung maligner Tumore des Unterkiefers zunächst einen präoperativen Verlauf der Ferngammatherapie durch. Bei täglichen Sitzungen hängt die Anzahl der Strahlungsfelder von der Größe der Läsion und dem Vorhandensein regionaler Metastasen ab. Die Gesamtfokusdosis für den Kurs beträgt 40-50 Gy (4000-5000 froh).

Die chirurgische Phase wird 3 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie durchgeführt. In dieser Zeit finden Strahlungsreaktionen auf der Haut und der Mundschleimhaut statt.

Berücksichtigen Sie vor der Operation, unter Berücksichtigung der klinischen, radiologischen und morphologischen Daten, das Volumen, die Fixiermethode des verbleibenden Kieferfragments und die Fähigkeit, die primäre Knochentransplantation eines Kieferdefekts durchzuführen. Das Vorhandensein oder Fehlen regionaler Metastasen muss ebenfalls berücksichtigt werden. Wir müssen bedenken, dass die Hauptaufgabe des Chirurgen die radikale Entfernung des Tumors ist. Wenn daher ein einstufiger Kunststoff ohne Beschädigung der radikalen Natur der Operation unmöglich ist, sollte er verschoben werden. Pasches A.I. ist im Allgemeinen der Ansicht, dass das Knochentransplantat eines Defekts nach einer Resektion des Unterkiefers bei einem malignen Tumor frühestens 2 Jahre nach der Behandlung ohne Rezidiv und Metastasierung durchgeführt werden sollte.

Die Operation bei malignen Tumoren des Unterkiefers (Resektion) kann in mehreren Varianten erfolgen:

  • Resektionen mit unterbrochenem Unterkiefer (segmental);
  • Resektionen, ohne den Unterkiefer zu brechen (segmental);
  • segmentale Resektion des Unterkiefers mit Disartikulation;
  • halbe Resektion des Unterkiefers mit Disartikulation;
  • Resektion des Unterkiefers (eine der Optionen) mit weichen J-Tüchern.

Bei der Wahl der Art der Operation sollte an die Möglichkeit der Keimung eines bösartigen Tumors in den umgebenden Organen und Geweben gedacht werden: Mundboden, Zunge, Gaumenbögen und Mandeln, Unterlippe, Kinnhaut, Speicheldrüsen des Unterkieferhöhlen, Parotisspeicheldrüsen. In diesem Fall muss das Operationsvolumen durch den Einschluss eines zu entfernenden Gewebeblocks der vom Tumor betroffenen Organe erweitert werden. Darüber hinaus können sich bösartige Tumore des Unterkiefers entlang des neurovaskulären Bündels im Unterkieferkanal ausbreiten. Die Erfahrung zeigt, dass auch bei oberflächlichen Läsionen des Alveolarfortsatzes oder der Unterkante des Unterkiefers (bei Ausbreitung regionaler Metastasen im Knochen) keine Resektion unter Erhalt der Kontinuität des Organs erforderlich ist, da es ist voller Rückfälle.

Bei der Beteiligung des neurovaskulären Bündels am Tumorprozess ist eine Resektion mit Exartikulation angezeigt.

Wenn sich der Tumor im Kinnbereich befindet, wird die Resektion von der Ecke bis zur Kieferecke durchgeführt.

Wenn sich ein Tumor im Körperbereich befindet, wird die Resektion von der Kinnmitte bis zum Foramen mandibularis durchgeführt.

Wenn der Winkel des Unterkiefers betroffen ist, wird eine halbe Resektion mit Disartikulation angezeigt.

Laut Kabakov B.D. et al. 1978 ist die Resektion des Unterkiefers mit Kontinuität sehr umstritten und kann bei Sekundärkrebs angezeigt sein, wenn die Schleimhaut betroffen ist und es nur anfängliche Läsionen des Knochens gibt. Es muss daran erinnert werden, dass der Wunsch, gleichzeitig die Funktion und das Erscheinungsbild von Patienten bei einer Lokalisation eines bösartigen Tumors zu erhalten, mit einem erneuten Auftreten einhergeht.

Die Unterkieferresektion wird unter endotrachealer Anästhesie durchgeführt. Technisch ist es einfacher, den Kiefer ohne Exartikulation zu entfernen.

Technik einer halben Resektion des Unterkiefers

Der Patient liegt auf dem OP-Tisch mit dem Kopf entgegen der betroffenen Richtung. In die Haut und das Unterhautgewebe wird ein Schnitt von der Mitte des Kinns bis zum Mastoid 1,5 - 2,0 cm unterhalb der Unterkante des Unterkiefers gemacht. Für eine bessere Sicht können Sie zusätzlich eine Mittellinie der Unterlippe vornehmen. Dann durch die Schleimhaut des Vestibulums der Mundhöhle bis zum Ast etwa 2 cm vom Tumorinfiltrat durchtrennen und mit einem Skalpell und einer Schere den bukkalen Lappen innerhalb der Inzision trennen. Machen Sie einen Abschnitt der Schleimhaut entlang des Alveolarfortsatzes auf der lingualen Seite vom Frenulum der Zunge (an der Befestigungsstelle am Unterkiefer) bis zur Ecke. Weichteile vorsichtig, um den Tumor nicht zu beschädigen, getrennt. Der zentrale Schneidezahn auf der betroffenen Seite wird entfernt. Auf der Höhe des Lochs dieses Zahns sägt Jig-li und schützt die Weichteile mit Farabefs Haken, um den Unterkiefer im Frontalbereich zu sägen. Der Häkelassistent bewegt den Kiefer nach unten.

Die nächste Stufe der Operation ist die Trennung von Weichteilen im Bereich des Kieferastes. Dazu werden die Muskeln des Kauens und der inneren Pterygoideus vom Kiefer abgeschnitten und das neurovaskuläre Bündel wird zwischen den beiden Ligaturen oberhalb des Foramen mandibularis gekreuzt. Sah Gigli eine Osteotomie eines Astes durchführen. Bei der Osteotomie des Unterkiefers sollte der Arzt durch eine Röntgenaufnahme geführt werden und sich um 3-4 cm von den im Bild sichtbaren Rändern der Läsion zurückziehen.

Der entfernte Tumor sollte zur histologischen Untersuchung geschickt werden. Die Wunde wird sorgfältig untersucht, mit Antiseptika gewaschen und nach der Hämostase in mehreren Reihen mit Katgut und Holz genäht.

In diesem Stadium ist es wichtig, die sichere Trennung der Wunde aus der Mundhöhle zu berücksichtigen, da sich die Wunde sonst mit dem Inhalt der Mundhöhle infizieren kann, was zum Versagen der Nähte und zur Bildung eines großen Defekts führt. Um Nahtstichen im Mund unmittelbar nach der Osteotomie des Unterkiefers zu vermeiden, muss der Stumpf mit einem Cutter geglättet und beim Nähen sorgfältig mit Weichteilen bedeckt werden.

Unterkieferresektion mit Disartikulation

Alle Arbeitsschritte werden wie oben beschrieben durchgeführt. Nach dem Absenken des Unterkiefers und dem Abschneiden des neurovaskulären Bündels werden der Sehnenmuskel des Temporalis-Muskels und der externe Pterygoideus im Kondylenprozess vom Koronarprozess abgeschnitten. Fahren Sie danach mit vorsichtigen Verstauchungsbewegungen fort, vermeiden Sie Kieferbrüche und Schäden am Tumor, da dies zu einer Kontamination der Wunde mit Tumorzellen führt. Der Wundverschluss beginnt mit der Mundschleimhaut.

Wenn eine Operation an einem regionalen Lymphapparat angezeigt wird, wird zuerst eine Lymphadenektomie durchgeführt und im Endstadium wird der Unterkiefer in das zu entfernende Gewebe eingeführt. Dies stellt die Ablastizität des Eingriffs sicher.

In der postoperativen Phase ist es sehr wichtig, die Kieferfragmente in der richtigen Position zu halten. Verwenden Sie dazu Reifen Tigerstedt, Weber mit einer oder zwei geneigten Ebenen, mindestens - Reifen Vankevich oder Stepanov, Apparat Rudko.

Bei der Resektion des Frontalfragments des Unterkiefers mit den Geweben des Mundbodens beginnt die Operation oft mit der Einführung einer Tracheostomie. Wenn ein Teil der Zunge in den zu entfernenden Gewebeblock eingeführt wird, wird die Sondenzuführung angezeigt

Die Wiederherstellung der anatomischen Integrität des Unterkiefers und damit der Funktion und des Aussehens ist ein komplexes und kontroverses Thema. Knochendefektplastik ist eine komplizierte Operation, die bei einem durch eine vorherige Behandlung geschwächten onkologischen Patienten zum Scheitern führen kann, da die regenerativen Fähigkeiten der Gewebe stark abnehmen. Bei malignen Tumoren sind auch nach einer radikalen Behandlung Rückfälle möglich.

Einige Chirurgen greifen erst nach der Resektion von kleinen Tumoren, die nicht über die Knochen hinausragen, auf die primäre Knochentransplantation zurück, denn ansonsten ist es unmöglich, ein gutes Aufnahmebett für das Transplantat zu schaffen.

Da die Backenfragmente in der korrekten Position der Implantate gehalten werden, werden verschiedene Ausführungen empfohlen, die sich der Form des fehlenden Backenabschnitts annähern. Gleichzeitig werden Materialien verwendet, die unabhängig von Körpergewebe sind: Kunststoff, Edelstahl, Tantal, Vitaly. Es ist zu beachten, dass diese Vorrichtungen nicht immer eine starre Fixierung von Kieferfragmenten bieten, sie können durch Weichgewebe ausbrechen. Dann müssen sie entfernt und durch einen Reifen ersetzt werden.

Sekundärreparatur des Mangels nach Resektion des Unterkiefers auf Empfehlung von A.I. Paschez sollte nicht früher als 2 Jahre ohne Rückfall und Metastasen durchgeführt werden. Es wird sowohl mit Hilfe eines Dosenimplantats (was bevorzugt wird, da es eine Operation zum Sammeln eines Autotransplantats von einem geschwächten Patienten ausschließt) als auch mit einem Autotransplantat durchgeführt.

Bei der Planung von Erholungsoperationen in dieser Patientengruppe sollte der Arzt eine Methode zur Fixierung des Unterkiefers sorgfältig in Betracht ziehen.

Prognose bei malignen Tumoren des Unterkiefers

Die Ergebnisse der Behandlung von malignen Tumoren des Unterkiefers sind unbefriedigend. Eine 5-Jahres-Heilung nach kombinierter und isolierter chirurgischer Behandlung wird nur bei 20-30% der Patienten beobachtet. Die Ergebnisse nach Entfernung der Sarkome sind noch schlechter, und die 5-Jahres-Heilung findet bei weniger als 20% der Patienten statt.

Wiederholte maligne Tumoren des Unterkiefers treten normalerweise in den ersten 1 bis 2 Jahren nach der Behandlung auf. Tumoren dieser Lokalisation sind für die Chemotherapie unempfindlich. Der Hauptgrund für die hohe Mortalität von Patienten mit diesem Tumorort ist die späte Diagnose und der späte Beginn der Behandlung.

Im Falle einer Heilung für Patienten nimmt ihre Arbeitsfähigkeit in der Regel ab, aber einige Patienten haben die Möglichkeit, zu ihrem vorherigen Beruf zurückzukehren. Solche Patienten werfen nach einigen Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus selbst die Frage nach Plastik auf.

Maligne Tumoren des Unterkiefers

Diese Tumoren werden mehrmals seltener beobachtet als Tumore des Oberkiefers. Bei Männern tritt Unterkieferkrebs häufiger auf, üblicherweise im Alter von 40 bis 60 Jahren. Unter den malignen Tumoren des Unterkiefers sind Krebs und Sarkom am häufigsten. Viele Autoren Krebsläsionen sind wiederum in primäre und sekundäre unterteilt. Primärkrebs, der aus den Geweben des Unterkiefers stammt, kann sich aus epithelialen Resten der Gertvig-Membran oder möglicherweise aus Elementen der Zystenwand entwickeln. Bei Sekundärkrebs liegt der primäre Fokus in mehr als der Hälfte der Fälle auf der Schleimhaut der Mundhöhle. Daher ist es unwahrscheinlich, dass Sie das Richtige tun und sekundäre bösartige Tumore des Unterkiefers hervorheben. In diesen Fällen handelt es sich in der Tat um einen Schleimhautkrebs der Alveolarregion, den Boden des Mundes und andere umgebende Organe und Gewebe, die später in den Unterkiefer hineinwachsen. Es ist manchmal schwierig zu bestimmen, wo der Hauptfokus liegt. Betrifft häufig die Region der großen Molaren. Der Prozess erstreckt sich auf den Mundboden, den Unterkieferzweig, im temporalen und submandibulären Bereich, den Hals. Bei zentralem Krebs bleibt der Prozess zunächst geschlossen und die schwammige Substanz des Unterkiefers ist betroffen. Die umgebenden Weichteile sind nach der Zerstörung der Kortikalis in den Prozess involviert.

Mandibulare Sarkome können sich aus dem Periost, der Kortikalis, aus den Elementen der schwammigen Substanz des Knochenmarks sowie aus den odontogenen Strukturen - dem ameloblastischen Fibrosarkom und dem ameloblastitscheskichen Odontosarkom - entwickeln. An der zentralen Stelle des Sarkoms ist die schwammige Substanz mit einem Tumor gefüllt, der Knochen verdickt sich allmählich und es bilden sich Frakturstellen. Sarkome, die sich aus dem Periost entwickelt haben, wachsen in der Regel nach außen und weichen Weichgewebe ab. Eine Knochenverformung tritt nicht sofort auf.

Neutrophile und Mechnikovs Gesetz

Metastasen im Unterkieferkrebs sind selten und treten in der Regel lymphogen auf. Metastasen treten häufig im submandibulären Bereich auf und wachsen früh mit dem Unterkiefer und infiltrieren dann die Haut. In fortgeschrittenen Fällen kommt es zu einer Metastasierung der Leber, der Wirbelsäule und anderer entfernter Organe. Eine Metastasierung der Lymphknoten des Halses und der entfernten Organe wird jedoch häufig nicht beobachtet. Beim Sarkom des Unterkiefers sind Metastasen in entfernten Organen selten und treten normalerweise nicht in regionalen Lymphknoten auf.

Sekundäre (metastatische) Tumoren des Unterkiefers werden viel seltener als Primärtumore beobachtet und sind bei Frauen häufiger. Metastasen im Unterkiefer wurden bei Brustkrebs, Lunge, Niere, Magen, Schilddrüse, Prostata, Rektum und anderen Organen beobachtet.

Der klinische Verlauf maligner Tumoren des Unterkiefers ist vielfältig. Bei zentralem Krebs ist oft die Entwicklung eines Neoplasmas verborgen, und diese Periode dauert lange. In anderen Fällen macht sich der Prozess als scheinbar unvernünftige Schmerzen bemerkbar, die oft einen schießenden Charakter entlang des N. mandibularis tragen oder Schmerzen bei einer Pulpitis ähneln. Manchmal ist das erste Anzeichen für bösartige Tumore im Knochen eine abnorme Beweglichkeit der Zähne. Alle beschriebenen Symptome können als kleiner Tumor und mit einer signifikanten Ausbreitung des Prozesses erscheinen. Es werden Fälle beschrieben, in denen Patienten erstmals bei einer pathologischen Unterkieferfraktur behandelt werden (Abb. 147). An der Schleimhaut der Alveolarregion ist es oft möglich, ein enges Geschwür festzustellen, das sich lange Zeit nicht erhöht, obwohl die Ausbreitung des Tumors im Knochen sehr schnell erfolgt. In Zukunft führt der Prozess zu einer Deformation des Gesichts aufgrund der Ausbreitung der Infiltration in den Kinnbereich und den Mundboden. In den späteren Stadien ist die submandibuläre Speicheldrüse in den Prozess involviert, dann die Parotis, die Geschwürbildung des Tumors seitens der Mundhöhle nimmt zu und eine Entzündung wird hinzugefügt. Erhöhte Schmerzen, begrenzte Mundöffnung. Dann breitet sich die Tumorinfiltration auf die kauenden und inneren Pterygoidenmuskeln aus, mit den Armen und dem weichen Gaumen bis zur Gaumenmandille, bis zur Seitenwand des Pharynx. Die Verdauung ist frustriert und es entwickelt sich eine Kachexie.

Die Entwicklung des Unterkiefersarkoms verläuft viel schneller als das zentrale Krebsgeschehen. Die Verdrängung des Gewebes und die Verformung der Organe sind ausgeprägter, so dass Patienten mit Beschwerden über Schwellungen im Unterkiefer eher zum Arzt gehen (Abb. 148). Außerdem wird der wachsende Tumor bei Berührung schmerzhaft, es treten Schießschmerzen auf. Sie wachsen schnell und werden extrem grausam. Zahnwackeln ist ein frühes Zeichen.

Manchmal sind einige osteogene mandibulare Sarkome durch einen langen, manchmal jahrelangen Verlauf gekennzeichnet. In solchen Fällen entwickeln sich Metastasen in entfernten Organen häufiger als bei einem Sarkom mit einem schnellen klinischen Verlauf. Im Unterkiefer entwickelt sich manchmal ein Chondrosarkom oder ein Chondromyxosarkom. Sie zeichnen sich auch durch einen schnellen klinischen Verlauf aus und neigen zu einer signifikanten Ausbreitung in benachbarte Gewebe und Organe. Das Röntgenbild der Unterkiefersarkome ist äußerst vielfältig, was in mehreren Bildern gezeigt werden kann (Abb. 149-151).

Für eine rationelle Behandlung und Prognoseentscheidungen ist es wichtig, Informationen nicht nur über den morphologischen Typ des Tumors, sondern auch über seine Prävalenz zu haben. Es geht darum, das Stadium des Tumorprozesses festzulegen. Eine schrittweise Bestimmung der Prävalenz maligner Tumore des Unterkiefers (primär), wie sie für andere Organe üblich ist, wird noch nicht akzeptiert. Nach dem TNM-System gibt es keine Entwurfsklassifikationen des Internationalen Komitees. Zur Etablierung der Bühne müssen offensichtlich die anatomischen Teile des Unterkiefers berücksichtigt werden. Tumorartige Läsionen (fibröse Dysplasie, Zysten) sollten nicht in die Klassifizierung von Tumoren des Unterkiefers und des Oberkiefers einbezogen werden, wie dies bei vielen Zahnärzten der Fall ist. Gleichzeitig muss zwischen Tumoren odontogenen Ursprungs, Gruppen von osteogenen und nicht-osteogenen Tumoren streng unterschieden werden.

Wir glauben, dass gemäß dem TNM-System (wie wir es 1971 geschrieben haben) bösartige Tumore des Unterkiefers wie folgt eingestuft werden könnten:

Der Ausbreitungsgrad des Primärtumors:

  • T1-Tumor betrifft einen anatomischen Teil
  • T2 Tumor betrifft nicht mehr als zwei anatomische Teile
  • T3 Tumor betrifft mehr als zwei anatomische Teile
  • T4 Tumor beeinflusst den Großteil des Organs und breitet sich in andere Systeme aus.

Anatomische Teile des Unterkiefers (Abb. 152): Vorderes Segment - auf der Ebene von Eckzähnen oder Tuberkulum mentale; horizontale Segmente - zum Winkel des Unterkiefers; hintere Segmente - Äste des Unterkiefers.

Der klinische Verlauf von Krebs in der Umgebung von Geweben und Organen mit Keimung im Unterkiefer hängt weitgehend vom begleitenden Entzündungsprozess ab. Die Patienten beginnen in der Regel früh, kleine Geschwüre an der Schleimhaut der Alveolarregion zu stören. Sie sind gut zu beobachten, und oft ist die Ursache des Geschwürs sofort festgestellt. Entzündliche Veränderungen können andere Ursachen haben: das Vorhandensein von zerstörten Zähnen, ungeeigneten Zahnprothesen usw. In diesen Fällen heilen nach dem Auftragen schwacher kaustizierender Substanzen kleine Risse oder Geschwüre. Geschieht dies nicht, ist es notwendig, die Entstehung von Krebs zu vermuten. Dies gilt insbesondere für Patienten, bei denen der Schmerz im Bereich des Geschwürs zunimmt oder regelmäßig Blutungen auftreten. In der Zukunft nimmt das Geschwür oder die Infiltration zu, mit der Zeit beginnen sich die Zähne zu lockern. In den meisten Fällen werden solche Patienten von Zahnärzten beobachtet, die eine entzündungshemmende Behandlung durchführen. Daher hängt die frühzeitige Diagnose maligner Tumore des Unterkiefers weitgehend von ihnen ab. Leider zeigt die klinische Erfahrung, dass die Zeit zwischen dem Beginn der Erkrankung und der Durchführung der Sonderbehandlung sehr oft in Monaten berechnet wird.

Neubildung am Ort der Muskelruptur

Die Diagnose maligner Tumore des Unterkiefers basiert auf einer gründlichen Untersuchung des klinischen Verlaufs der Erkrankung, Röntgenbild und morphologischen Daten. Bei zentralem Krebs ist die radiologische Methode von großem Wert, die frühzeitig voranschreitende destruktive Veränderungen im Knochen aufdeckt. Auf Röntgenbildern im Anfangsstadium von Krebs und Sarkom zeigte sich in der Regel ein Knochenverlust. Das betroffene Gebiet hat keine klaren Grenzen, sie sind verschwommen. Mit der Lokalisierung der Läsion im Bereich der Alveolen werden die kortikalen Platten ihrer Wände zerstört, und entlang des Umfangs wird eine breite Zone der Zerstörung der schwammigen Substanz bestimmt. Bei herkömmlichen Verfahren auf Röntgenbildern wird die vollständige Zerstörung eines bestimmten Knochenbereichs bemerkt. Osteogenes Sarkom ist osteolytisch, osteoblastisch oder in der Natur gemischt. Die Verdichtung des betroffenen Knochens und dichte Einschlüsse in der extraossären Komponente des Tumors sind ebenfalls charakteristisch für das Chondrosarkom. Bei parostalem Sarkom im extraossären Teil des Tumors werden dichte Einschlüsse in Form von Kugeln festgestellt, die auch beim Tumorrezidiv in Weichteilen nach Knochenresektion auftreten können. In seltenen Fällen, wenn Sarkome der Kiefer gebildet werden, ändert sich der Periost in Form von Visieren und Spikes. In unklaren und schwierigen Fällen werden die in den letzten Jahren erfolgreich eingesetzte zytologische Untersuchung des Tumorpunktats und die Biopsie durchgeführt. Unabhängig davon muss über die obligatorische morphologische Untersuchung von Geweben von der Oberfläche der extrahierten Zähne mit ihrer Beweglichkeit gesprochen werden. Sie sollten immer danach streben, die Ursache für die Lockerheit der Zähne herauszufinden. Beim Keimen von Schleimhautkrebs oder anderen Geweben im Unterkiefer, wenn der Läsionsbereich deutlich sichtbar ist, ist es erforderlich, eine zytologische Untersuchung eines Punktats oder Abdrucks durchzuführen und eine Biopsie durchzuführen. Die Röntgenmethode hilft bei der Bestimmung der Fläche und Art der Zerstörung der Alveolarregion des Unterkiefers.

Behandlung Bei der Behandlung von bösartigen Tumoren des Unterkiefers müssen Sie zunächst die Rehabilitation der Mundhöhle durchführen. Das Entfernen von beweglichen und kariösen Zähnen aus dem Bereich des Neoplasmas sollte nicht auf die Gefahr der Verbreitung von Krebszellen zurückzuführen sein. In Fällen, in denen eine Strahlentherapie geplant ist, sollten zur Vermeidung von Verbrennungen Metallprothesen entfernt werden.

Kleine maligne Tumore des Unterkiefers werden, wenn der Prozess auf einen anatomischen Teil des Organs begrenzt ist und das Periost nicht keimt, durch Resektion des Kiefers mit primärer Knochenautoplastik entfernt (Abb. 153). Wenn eine präoperative Strahlentherapie durchgeführt wurde, sollte die Knochenresektion nach der Resektion des Unterkiefers nicht verschoben werden. Die Operation muss jedoch frühestens 3 Wochen nach Ende der Bestrahlung durchgeführt werden - innerhalb dieser Fristen, wie P. V. Naumov (1966) gezeigt hat, werden die besten Voraussetzungen für die Knochentransplantation geschaffen.

Hypo- und hyperbotische Prozesse im Körper

Viele Radiologen glauben, dass die beste Behandlung für bösartige Tumore des Unterkiefers eine Kombination ist: präoperative Strahlentherapie und radikale Operation. Eine Reihe von Chirurgen und Zahnärzten ist jedoch nur durch chirurgische Eingriffe eingeschränkt oder die Strahlentherapie wird nach dem Eingriff durchgeführt. Die präoperative Bestrahlung erfolgt nach der Methode der Langstreckentesttherapie. Die Strahlentherapie wird täglich durchgeführt, die Anzahl der Felder wird abhängig von der Größe der Läsion und dem Vorhandensein regionaler Metastasen bestimmt. Die Gesamtdosis von 4000-5000 (40-50 Gy).

Der chirurgische Eingriff wird 3 Wochen nach Ende der Bestrahlung durchgeführt, wenn die Strahlenreaktionen der Haut und der Mundschleimhaut normalerweise nachlassen. Vor der Operation müssen Sie die erforderlichen Reifen oder Vorrichtungen herstellen, um die Unterkieferfragmente in der richtigen Position zu halten. Je nach Ausmaß des Prozesses ist es auch notwendig, die Exzisionsmenge der umgebenden Weichteile und die Möglichkeit der Erzeugung einer primären Knochentransplantation zu bestimmen. Sollte das Vorhandensein oder Fehlen regionaler Metastasen in Betracht ziehen. In jedem Fall ist es immer notwendig, den größten Radikalismus der Operation anzustreben und das Volumen nicht zu verengen, um die primäre Knochentransplantation sicher zu implementieren. Bei zentralem Unterkieferkrebs, wenn der Tumor das Periost nicht infiltriert und es keine regionalen Metastasen gibt, wird der Kiefer innerhalb des gesunden Gewebes reseziert und führt, falls angezeigt, eine primäre Knochentransplantation durch. Bei Vorhandensein dieser Metastasen wird die Unterkieferresektion in einer einzigen Einheit mit Exzision des zervikalen Zellgewebes durchgeführt (Abb. 154): Bei einer einzigen Metastase im submandibulären Bereich wird die Exzision des oberen Gebärmutterhalses des zervikalen Zellgewebes auf einer Seite und in Metastasen in der Arteria carotis communis durchgeführt Craila oder Faszien-Dissektion des Zervixgewebes. Beim Sarkom erzeugen Sie auch eine breite Resektion des Unterkiefers mit Entfernung der submandibulären Speicheldrüse. Die A. carotis externa ist vorligiert, das zervikale Gewebe muss jedoch nicht mit regionalen Lymphknoten ausgeschnitten werden, da sich dort fast keine Metastasen befinden.

Das Operationsvolumen bei Krebs der Oralorgane mit Keimung im Unterkiefer wird durch die Größe der Schleimhautläsion der Alveolarregion und des Mundbodens und möglicherweise der Zunge bestimmt. In jedem Fall sollte bei dieser Krebsform die Resektion des Unterkiefers von einem weiten Ausschneiden der umgebenden Weichteile begleitet werden. Am Ende der Operation wird häufig eine Tracheostomie angezeigt, und für die Fütterung - die Einführung einer Nasoophagus-Gummisonde oder die Einführung einer parenteralen Ernährung.

Nach einer radikalen Operation ist das Festhalten der Unterkieferfragmente an der richtigen Stelle ein entscheidender Schritt. Die Befestigung erfolgt durch verschiedene Methoden: nazubnymi Drahtreifen aus Aluminium, Reifen aus Kunststoff und anderen Stoffen, externe extraorale Vorrichtungen und Vorrichtungen (zum Beispiel die Vorrichtung Rudko).

Es ist sehr verlockend, einen primären plastischen Ersatz eines Unterkieferdefekts durch ein Autoreplantat aus einer Rippe oder einem anderen Knochen in der kombinierten chirurgischen Behandlung von malignen Tumoren des Unterkiefers durchzuführen. Für den gleichen Zweck kann lyophilisiertes mandibulares Allotransplantat verwendet werden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass bei Resektionen des Unterkiefers, wenn das umgebende Gewebe gleichzeitig weitgehend entfernt wird, die A. carotis externa ligiert wird und zusätzlich eine präoperative Bestrahlungstherapie durchgeführt wird, eine primäre Knochentransplantation nicht durchgeführt werden sollte. Eine der Bedingungen für die Implantation eines Knochenfragments ist die vollständige Umgebung seiner Weichteile mit guter Blutversorgung. Die plastische Operation des Unterkiefers kann nach 2 Jahren durchgeführt werden. Bei der Diskussion über die Möglichkeit einer primären Osteoplastie sollte in der Vergangenheit der Hochdosis-Radiotherapie besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Lassen Sie uns diesen Gedanken anhand eines Beispiels verdeutlichen.

Patient G., 20 Jahre alt, wurde 14 Jahre nach seiner tiefen Röntgentherapie bei Unterleibkrebs in die Klinik eingeliefert (5000 bis zum Nidus und 4000 bis zum submandibulären Bereich). Nach 4 Jahren im Unterkiefer entwickelte sich an der Bestrahlungsstelle der Unterlippe ein Sarkom. Es besteht Grund zu der Annahme, dass sich das mandibulare Sarkom unter Strahlungseinfluss entwickelt hat. Der Patient wurde einer Resektion des Unterkiefermittels unterzogen. Bei der Untersuchung des Knochenbettes schien es, als könnte die äußere Lamelle der Rippe an die Defektstelle transplantiert werden. Es schien, als wäre das Transplantat vollständig von Weichteilen umgeben, deren Blutversorgung auf den ersten Blick gut war. Also haben wir gemacht. Nach der Operation erfolgt eine zuverlässige Fixierung der Backen. In der postoperativen Phase, ab dem 6. Tag, begannen sich die Wundränder allmählich zu zerstreuen, ein Transplantat wurde exponiert. Es gab keine offensichtlichen Anzeichen einer Entzündung oder Regeneration. Das Knochentransplantat musste entfernt werden, und die Wunde wurde sehr langsam epithelisiert. Zwei Monate nach der Operation wurden die Wundränder herausgeschnitten, die Lippe, der Mundboden und der Kinnbereich wurden wiederhergestellt. Die Wundränder begannen sich wieder zu zerstreuen und zeigten keine Anzeichen einer Regeneration. Erst die dritte Exzision der Wundränder und das Nähen führten zur Abheilung.

Wir glauben, dass bei großen bösartigen Tumoren des Unterkiefers nach seiner Resektion mit einem weiten Ausschneiden der umgebenden Weichteile keine primäre Knochentransplantation durchgeführt werden sollte. Die plastische Operation sollte um zwei Jahre und möglicherweise mehr verschoben werden und muss dann häufig auf eine kombinierte osteoplastische Operation zurückgreifen (Abb. 155).

Häufig kommen Patienten mit gewöhnlichen bösartigen Tumoren des Unterkiefers in die Klinik, wobei das umgebende Gewebe und die Organe geschädigt werden. Im Jahr 1959 berichteten A. I. Evdokimov und S. V. Lanyuk über 5 Patienten mit häufigen bösartigen Tumoren des Unterkiefers, die sich längeren operativen Eingriffen unterzogen hatten. Die Tumoren nahmen fast den gesamten Unterkiefer ein und breiteten sich auf die Weichteile der Submentalregion und einen bedeutenden Teil des Mundbodens aus. Die Patienten haben die Operationen gut übertragen. In den folgenden Monaten wurden sie verschiedenen plastischen Operationen unterzogen. Die Frage der Bedienbarkeit wurde revidiert. Viele Jahre lang führen wir in solchen Fällen gemäß den Indikationen ausgedehnte Operationen durch, wobei manchmal der gesamte Unterkiefer entfernt wird, wobei die Gewebe des Mundbodens und ein großer Teil der Zunge, der oberen Boden des Halsgewebes und die Haut entfernt werden. Normalerweise führen wir solche Operationen für Patienten im jungen und mittleren Alter durch. Am Ende der Operation führen wir eine Tracheotomie durch und führen eine nasale Speiseröhrensonde ein. Nach längeren Operationen haben wir keinen einzigen Todesfall beobachtet. In der Studie der Langzeitergebnisse wurde festgestellt, dass 19 von 29 Patienten über 5 Jahre alt sind. Etwa die gleichen Ergebnisse werden von anderen Chirurgen beobachtet. Viele Autoren berichten jedoch über schlechte Langzeitergebnisse ausgedehnter Operationen. Daher lehnt die ablehnende Haltung der Chirurgen gegenüber fortgeschrittenen Operationen bei bösartigen Tumoren des Unterkiefers viele ab. Andere Experten meinen, dass nicht nur häufige Primärtumore operiert werden sollten, sondern auch wiederkehrende. Es ist sehr schwierig, das Problem der Funktionsfähigkeit eines Neoplasmas zu lösen, da man sicher sein muss, dass der lähmende Eingriff gerechtfertigt ist.

Manchmal ist es möglich, fortgeschrittene Operationen und Metastasen am Hals durchzuführen. Andere Autoren berichten ebenfalls über günstige Ergebnisse. Es gibt viele Artikel über fortgeschrittene Operationen. Eine ausführliche Beschreibung der Technik und Maßnahmen zur Vermeidung von Schädigungen des Gesichtsnervs. Viele Chirurgen mit längeren Operationen empfehlen die Tracheotomie. Bei der Analyse der Gründe, aus denen Operationen im Krebsfall oft abgelehnt werden (Alter, Rezidivereignisse und Metastasen, allgemeine Schwäche der Patienten, größere Verantwortung des Chirurgen usw.), kann daraus geschlossen werden, dass sie meist unhaltbar sind. In diesem Zusammenhang wird die Idee der Notwendigkeit eines individuellen Ansatzes und eines sinnvollen Radikalismus erneut unterstrichen, schrieb N. N. Petrov Anfang des 20. Jahrhunderts darüber.

In den meisten Fällen werden bei ausgedehnten Eingriffen keine primären osteoplastischen Operationen durchgeführt, diese Frage wird jedoch regelmäßig diskutiert.

Einige Chirurgen glauben, dass bei einer ausgedehnten Operation ein Transplantat an der Stelle eines Defekts im Unterkiefer platziert werden kann, sie empfehlen jedoch keine Knochentransplantation. Wir glauben, dass plastische Operationen in solchen Fällen zu unterschiedlichen Zeiten durchgeführt werden sollten - das Problem wird individuell entschieden. Wir empfehlen nicht, das Implantat vorab neu zu pflanzen. Die Kunststoffe von Weichteilen (Haut und Schleimhäute) sollten beachtet werden, um in Zukunft bessere Bedingungen für die Knochentransplantation zu schaffen.

Oft treten Rückfälle nach operativer und kombinierter Behandlung von malignen Tumoren des Unterkiefers auf. Taktiken in Bezug auf sie sind unterschiedlich. Bei der Analyse der Anamnese von Patienten, die sich bei wiederkehrenden malignen Tumoren des Unterkiefers bei der VONTS-AMN-Poliklinik beworben haben, ist zu erkennen, dass Zahnärzte bei der Entwicklung eines Rückfalls in den meisten Fällen Patienten an onkologische Institute zur Strahlentherapie oder Chemotherapie überweisen, in der Ansicht, dass die Neoplasmen inoperabel und empfindlich sind aufgelistete Behandlungsarten. Eine andere Gruppe von Bewerbern sind Patienten, die ohne Überweisung angekommen sind und nur an ihrem Wohnort symptomatisch behandelt wurden. Bei der Prüfung wurde festgestellt, dass in einigen Fällen radikale, manchmal erweiterte Operationen möglich sind. Bei Verdacht auf Keimung eines rezidivierenden Tumors oder einer Metastasierung der A. carotis communis wird eine angiographische Studie gezeigt. Wenn die Arterie nicht mit einem Tumor infiltriert ist, sollte ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden. Wir haben mehrere solcher Beobachtungen und sie betreffen Patienten, deren Zustand 3–10 Jahre nach radikalen Operationen als zufriedenstellend angesehen werden kann. Patienten nach der Behandlung sollten unter ärztlicher Aufsicht stehen; Im Falle eines Rückfalls sollte man nicht eilig davon ausgehen, dass der Tumor nicht funktionsfähig ist. Es ist notwendig, alle Möglichkeiten der Sonderbehandlung zu besprechen. Wie zuvor sollte das Problem der Behandlung von wiederkehrenden malignen Tumoren des Unterkiefers untersucht werden.

Viele Radiologen verschreiben inoperable maligne Tumore des Unterkiefers oder Kontraindikationen für die chirurgische palliative Ferngammatherapie. Einige Experten, die Schmerzen lindern und die Empfindlichkeit des Tumors gegenüber Strahlung erhöhen, erzeugen Bandagierung oder Resektion der A. carotis externa. In einigen Fällen haben wir dasselbe getan, aber wir haben keine positiven Ergebnisse erzielt.

Seit vielen Jahren wird die allgemeine und regionale Chemotherapie bei malignen Tumoren des Unterkiefers untersucht. Zwar haben die Autoren in der Regel einzelne Beobachtungen, und bei der Analyse ist klar, dass bösartige Tumore des Unterkiefers im Allgemeinen unempfindlich gegenüber den verfügbaren Chemotherapeutika sind. Wir sind der gleichen Meinung, obwohl wir Patienten beobachteten, bei denen der Tumor 1-2 Monate rückläufig war.

Der von uns operierte Patient Ch., 45 Jahre alt, wurde ein Jahr später wegen Rezidivs und Metastasen des Osteosarkoms des linken Unterkiefers eingeliefert. Ein häufiger, wiederkehrender Tumor mit einer Größe von 3 x 6 cm befand sich in der Mundhöhle entlang der Innen- und Außenflächen der Alveolarkante des horizontalen Teils des Unterkiefers, der Wange und des meisten palatinalen palatinalen Bogens. Metastasen wurden im subkutanen Gewebe der Okzipitalregion lokalisiert. Die Patientin erhielt Methotrexat (täglich 15 mg, nur 75 mg), aber am 5. Tag wurde die Behandlung wegen mäßiger Stomatitis abgebrochen. Die von uns angewendete Dosis von Methotrexat (75 mg) sollte als gering angesehen werden. Ab dem 10. Tag nach Beginn der Behandlung begann der rezidivierende Tumor zu schrumpfen und am 20. Tag verschwand er fast vollständig - ein kleiner Knoten blieb (1x1,5 cm). Die Metastasen im Hinterkopfbereich nahmen nicht zu, wurden jedoch etwas abgeflacht. Dieser Zustand dauerte etwa einen Monat und dann begann der Tumor wieder zu wachsen.

Offensichtlich können bösartige Tumore des Unterkiefers abhängig von der histologischen Struktur und anderen Umständen auch für die Chemotherapie empfindlich sein. Die Forschung in diese Richtung sollte kontinuierlich fortgesetzt werden.

Nach chirurgischer und kombinierter Behandlung wird in 20-30% der Fälle eine 5-Jahres-Heilung beobachtet. Dies gilt jedoch generell für alle malignen Tumoren des Unterkiefers. Es ist unmöglich, Langzeitergebnisse der Behandlung in Abhängigkeit von der Prävalenz des Tumorprozesses und der mikroskopischen Struktur (Krebs, Sarkom, odontogener oder Knochenursprung) darzustellen, da diese Informationen in den verfügbaren Artikeln nicht verfügbar sind. Die Arbeitsfähigkeit nach radikalen Operationen ist in der Regel geringer, aber diese Patienten kehren häufig nach einigen Monaten in ihren vorherigen Beruf zurück. Nach 10-12 Monaten nach der Operation werfen viele ehemalige Patienten (vor allem im jungen Alter) die Frage nach dem Kunststoff des Unterkiefers auf. Es ist schwierig zu entscheiden, wann eine solche Operation ausgeführt werden soll. Das erste, was den Chirurgen zum Nachdenken anregt, ist die Angst, das Wiederwachsen eines bösartigen Tumors zu provozieren. Dieser Umstand ermöglicht es Ihnen, 2 Jahre lang auf eine plastische Operation des Unterkiefers zu verzichten, da in dieser Zeit meist Rückfälle auftreten.