Knochenmarkaspirat hilft bei der Behandlung von nicht heilenden Wunden.

Eine klinische Studie zur Wirksamkeit eines Knochenmarksaspirats als Mittel zur Behandlung von nicht heilenden Wundläsionen wurde durchgeführt. Bei der Verabschiedung dieser Behandlungsmethode stützten sich die Wissenschaftler auf die immunmodulatorische Wirkung, die Stimulation der Geweberegeneration und die Hämatopoese.

Das Aspirat wurde durch Absaugen des Knochenmarks aus dem Ileum des Patienten erhalten und wurde direkt auf die Wundoberfläche aufgebracht. Es wurden ermutigende Ergebnisse erzielt: Während der Woche wurde die Wundoberfläche um mehr als 50% reduziert, die Stimulierung der Epithelisierung und Vaskularisierung wurde festgestellt, Wunden wurden von nekrotischen Elementen befreit, was für die Wundheilung wichtig war. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Technik eine große Zukunft hat, jedoch sind zusätzliche klinische Studien mit einem signifikanten Kontingent von Patienten erforderlich.

Knochenmarkaspirat hilft bei der Behandlung von nicht heilenden Wunden.

Eine klinische Studie zur Wirksamkeit eines Knochenmarksaspirats als Mittel zur Behandlung von nicht heilenden Wundläsionen wurde durchgeführt. Bei der Verabschiedung dieser Behandlungsmethode stützten sich die Wissenschaftler auf die immunmodulatorische Wirkung, die Stimulation der Geweberegeneration und die Hämatopoese.

Das Aspirat wurde durch Absaugen des Knochenmarks aus dem Ileum des Patienten erhalten und wurde direkt auf die Wundoberfläche aufgebracht. Es wurden ermutigende Ergebnisse erzielt: Während der Woche wurde die Wundoberfläche um mehr als 50% reduziert, die Stimulierung der Epithelisierung und Vaskularisierung wurde festgestellt, Wunden wurden von nekrotischen Elementen befreit, was für die Wundheilung wichtig war. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Technik eine große Zukunft hat, jedoch sind zusätzliche klinische Studien mit einem signifikanten Kontingent von Patienten erforderlich.

Knochenmark-Aspiration

Was ist Knochenmarkaspiration?

Bei der Knochenmarkaspiration handelt es sich um ein Verfahren, bei dem eine Probe aus dem Weichgewebe in den Knochen entnommen wird. Das Knochenmark ist ein schwammiges Gewebe, das sich in den Knochen befindet. Es enthält Zellen, die weiße Blutkörperchen, rote Blutkörperchen und Blutplättchen in größeren Knochen produzieren, wie zum Beispiel:

Leukozyten helfen gegen Infektionen. Erythrozyten tragen Sauerstoff und Nährstoffe. Blutplättchen können das Blut verdicken.

Wenn ein vollständiges Blutbild anzeigt, dass die Anzahl oder Funktion von roten Blutkörperchen, Leukozyten oder Blutplättchen ungewöhnlich hoch oder niedrig ist, möchte Ihr Arzt möglicherweise Ihr Knochenmark untersuchen, um die Ursache zu ermitteln. Die Knochenmarkaspiration wird häufig mit einer Knochenmarkbiopsie durchgeführt, bei der eine andere Nadel verwendet wird, um Gewebe aus dem Knochenmark zu entfernen.

Warum wird eine Knochenmarkaspiration durchgeführt?

Zahlreiche Erkrankungen sind mit einem ungesunden Knochenmark verbunden. Wenn Ihre vorläufigen Blutuntersuchungen zu wenige weiße oder rote Blutkörperchen oder Blutplättchen aufweisen, kann Ihr Arzt eine Knochenmarkaspiration anordnen. Der Test dient zur Überprüfung der Krankheit sowie zur Überwachung des Fortschreitens oder der Behandlung einer bestimmten Krankheit.

Zu den Erkrankungen und Erkrankungen im Zusammenhang mit Knochenmarkproblemen gehören:

  • Anämie, das ist die Anzahl der roten Blutkörperchen
  • Erkrankungen des Knochenmarks, wie Myelofibrose oder myelodysplastisches Syndrom
  • Blutzellen wie Leukopenie oder Polyzythämie
  • Krebs des Knochenmarks oder Blut, wie Hämochromatose Leukämie oder Lymphom
  • , Dies ist eine genetische Erkrankung, bei der Eisen im Blut gebildet wird
  • , besonders chronische Krankheiten wie Tuberkulose
  • Speicherkrankheiten wie Amyloidose oder Gaucher-Krankheit

Die Knochenmarkaspiration kann auch ein wichtiger Test für eine Krebsbehandlung sein. Dies kann helfen, festzustellen, ob sich der Krebs im Knochen ausgebreitet hat.

Welche Risiken sind mit der Aspiration von Knochenmark verbunden?

Die Knochenmarkuntersuchungen sind sicher, aber alle medizinischen Verfahren bergen ein gewisses Risiko. In seltenen Fällen sind folgende Komplikationen möglich:

  • allergische Reaktion auf Anästhesie
  • übermäßige Blutung
  • eine Infektion
  • Langzeitbeschwerden

Risiken sind selten und hängen meistens mit Zuständen zusammen, die ein geschwächtes Immunsystem oder eine zu niedrige Thrombozytenzahl verursachen. Ein geschwächtes Immunsystem kann Sie anfälliger für Infektionen machen, und eine niedrige Thrombozytenzahl erhöht das Risiko übermäßiger Blutungen.

Wie bereite ich mich auf die Knochenmarkaspiration vor?

Sie müssen Ihren Arzt über alle Medikamente informieren, die Sie möglicherweise einnehmen, einschließlich rezeptfreier (Over-the-counter) oder Nahrungsergänzungsmittel sowie über Allergien, die Sie haben. Ihr Arzt kann Sie vor dem Eingriff auffordern, bestimmte Medikamente abzusetzen. Sie sollten jedoch die Einnahme von Medikamenten nicht abbrechen, es sei denn, Ihr Arzt gibt Ihnen dies.

Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie nervös sind. Sie können Ihnen ein mildes Beruhigungsmittel geben, das Ihnen den Eingriff erleichtern wird.

Befolgen Sie vor dem Eingriff die Anweisungen des Arztes.

Wie wird die Knochenmarkaspiration durchgeführt?

Sie werden aufgefordert, Ihre Krankenhauskleidung zu wechseln und sich auf Ihre Seite oder den Bauch zu legen. Ihr Körper wird mit einem Tuch bedeckt, so dass nur der Untersuchungsbereich sichtbar ist.

Ihr Arzt wird Ihre Herzfrequenz und Ihren Blutdruck überprüfen, bevor Sie das Knochenmark absaugen.

Vor dem Eingriff erhalten Sie eine Lokalanästhesie, um den Bereich zu betäuben, in dem die Aspiration stattfindet. Dies ist normalerweise an der Oberseite des hinteren Hüftgelenks. Manchmal kann es aus der Brust genommen werden.

Ihr Arzt wird einen kleinen Schnitt machen, der das Eindringen von Hohlnadeln in Ihre Haut erleichtert. Die Nadel dringt dann in den Knochen ein. Ihr Arzt verwendet eine Spritze auf der Rückseite der Nadel, um den flüssigen Teil des Knochenmarks herauszuziehen.

Unmittelbar nach dem Eingriff wird der Schnitt verbunden und Sie gehen in einen anderen Raum, um sich auszuruhen, bevor Sie nach Hause gehen.

Nach Knochenmarkaspiration

Sie können etwa eine Woche nach dem Eingriff ein wenig Schmerzen haben. Sie können es normalerweise mit OTC-Schmerzmitteln verabreichen. Sie müssen sich auch um die Schnittwunde kümmern. Sie müssen die Wunde nach dem Eingriff 24 Stunden lang trocken halten.

Während Sie sich um Ihre Wunde kümmern, wird Ihre Knochenmarkprobe zur Untersuchung in ein Labor geschickt. Ihr Arzt wird die Testergebnisse während eines Folgetreffens mit Ihnen überprüfen.

Mikroskopische Untersuchung des Knochenmarkaspirats auf maligne Erkrankungen der Hämatopoese - ein Vergleich zweier Methoden zur Präparation von Objektträgern

Bei der Diagnose vieler neoplastischer hämatopoetischer Erkrankungen ist eine mikroskopische Untersuchung von Knochenmarksaspiraten erforderlich. Im Jahr 2008 empfahl das Internationale Komitee für Hämatologie-Standardisierung die Verwendung von zwei Arten von Objektträgern zur mikroskopischen Beurteilung des Knochenmarks: eine keilförmige Folie und Objektträger zum Zerdrücken der Folie. Da diese Methoden noch nicht verglichen wurden, haben wir einen solchen Vergleich durchgeführt. Es wurden normale Knochenmarkproben von 250 Patienten ausgewertet, die aufgrund verschiedener neoplastischer hämatologischer Erkrankungen diagnostiziert wurden. Die Hauptunterschiede zwischen den beiden verglichenen Methoden wurden bei 13 Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom, 7 Patienten mit systemischer Mastozytose und 11 Patienten mit akuter Leukämie oder myelodysplastischen Syndromen oder mit chronischer myelomonozytärer Leukämie festgestellt. Bei vielen Patienten mit multiplem Myelom wurden ebenfalls Unterschiede festgestellt, die klinische Bedeutung dieser Diskrepanzen war jedoch eher gering. Die Hauptgründe für die beobachteten Unterschiede waren offensichtlich die Verdünnung des Knochenmarks mit Blut und das fokale Wachstum vieler neoplastischer Zellen. Wir glauben, dass die Crush-Technik im Vergleich zu Filmen mit Keilverlängerung rentabler ist. Daher empfehlen wir, Crashfilme als primäre Methode für die Diagnosestellung zu verwenden oder therapeutische Entscheidungen auf der Grundlage einer mikroskopischen Untersuchung des Knochenmarks zu treffen.

Die mikroskopische Untersuchung des Knochenmarks bleibt eines der wichtigsten diagnostischen Verfahren in der Hämatologie. Nach den neuesten Empfehlungen zur Diagnose maligner Neoplasmen des Knochenmarks und des Lymphsystems der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die Bedeutung der mikroskopischen Untersuchung des Knochenmarks nicht nachgelassen; vielmehr wurden, wenn nötig, genauere morphologische Kriterien festgelegt, um Mehrdeutigkeiten zu vermeiden.

Für viele Krankheiten wurden spezifischere immunologische oder molekulare Marker gefunden, die im Vergleich zur mikroskopischen Untersuchung eine viel genauere Bestimmung der Anzahl atypischer Zellen ermöglichen. Solche Marker stehen jedoch nicht für alle Krankheiten zur Verfügung, und die mikroskopische Untersuchung bleibt die einzige oder Hauptmethode der Diagnose und Überwachung der durchgeführten Therapie. Darüber hinaus sind bei Erkrankungen, bei denen die Diagnose auf genetischen Methoden oder auf der Immunphänotypisierung beruht, periodische mikroskopische Untersuchungen des Knochenmarks erforderlich, um rasch nach verschiedenen Manifestationen des Transformationszustands oder nach sekundären dysplastischen Veränderungen zu suchen. Die WHO-Klassifikation stellt sehr hohe Erwartungen an Zytologen, da die endgültige Diagnose häufig auf korrekt geschätzten Prozentsätzen der Zusammensetzung der Knochenmarkzellen beruht. In unserer klinischen Praxis ergaben die in verschiedenen Laboratorien durchgeführten Bewertungen der Knochenmarksaspiration bei demselben Patienten unterschiedliche Ergebnisse, obwohl jede Bewertung entsprechend durchgeführt wurde. Diese Unterschiede wurden hauptsächlich durch das Vorhandensein von zwei Objektträgervorbereitungsmethoden verursacht. Das International Hematology Standardization Committee (ICSH) empfiehlt die Verwendung von zwei Arten von Objektträgern für die mikroskopische Beurteilung des Knochenmarks: eine keilförmige Folie (Technik 1) und eine Strohfolie (Technik 2). [1] Die beiden vorgenannten Verfahren wurden hinsichtlich der Relevanz für Diagnose und Überwachung bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen noch nicht verglichen. Ziel dieser Studie war es, die Methoden der Keilausbreitung und der Filmzerkleinerung zu vergleichen und zu bestimmen, welche für die Diagnose und / oder Überwachung spezifischer Gruppen hämatologischer Erkrankungen besser geeignet ist.

Bei 250 Patienten, die in der Abteilung für Hämatologie und Transplantologie der Medizinischen Universität Danzig diagnostiziert und behandelt wurden, wurden Knochenmarkproben entnommen. Knochenmarksaspirate wurden gemäß den ICSH-Empfehlungen [1] aus der hinteren ilealen Wirbelsäule entnommen. Es wurden nur Knochenmarksaspirate mit Partikeln analysiert. Abstriche aus jeder Knochenmarksprobe wurden mit beiden Techniken vom selben Spezialisten für höchstens 20 Minuten nach Aspiration hergestellt. In Technik 1 wurde die Probe unter Verwendung der Kante eines anderen Glases auf einen Glasträger geschmiert, während in Technik 2 die Teilchen zwischen zwei Glasträgern zusammengedrückt wurden. Nach dem Anfärben mit der May-Grunwald-Giems-Methode wurden die Objektträger einer mikroskopischen Untersuchung gemäß den ICSH-Richtlinien unterzogen [1]. In den nach Methode 1 erhaltenen Objektträgern wurde eine embryonale Differenzenzahl von Zellen in den Bereichen unmittelbar vor den Knochenmarksteilchen durchgeführt. In den mit Methode 2 erhaltenen Objektträgern wurden nur gut verteilte Knochenmarkzellen um die Knochenmarkpartikel herum analysiert. Bereiche mit einer signifikanten Anzahl beschädigter Zellen wurden ausgeschlossen. Die Knochenmarkzelldichte wurde mit einem Anstieg von × 100 und × 400 bewertet und wurde beschrieben als: aplastisch, sehr niedrig, niedrig, mittel, hoch oder erhöht. Dieselben Erhöhungen wurden verwendet, um die Anzahl der nachstehend beschriebenen Megakaryozyten zu schätzen: das Fehlen von Megakaryozyten, eine sehr geringe Anzahl von Megakaryozyten, eine niedrige, mittlere, hohe oder sehr hohe Anzahl von Megakaryozyten. Dann wurde in den ausgewählten Bereichen eine Zählung der Differentialzellen mit einer Nukleotidzahl durchgeführt (1). Es wurden mindestens 1000 Zellen gezählt. Zellen wurden nach allgemein anerkannten Standards identifiziert [2-4]. Quantitative Bewertungen der einzelnen Zelllinien wurden mit einem Anstieg von × 500 und × 1000 durchgeführt. Laut Empfehlungen der WHO wurden dysplastische Veränderungen in 200 Zellen der Erythropoese und Granulopoese und in 30 Megakaryozyten (wo möglich) qualitativ ausgewertet [5]. Für jeden Patienten wurden mit beiden Techniken präparierte Objektträger verglichen und bewertet, und es wurde jeweils versucht, die Gründe für mögliche Unterschiede zu analysieren. Um eine Verzerrung zu vermeiden, die mit Bewertungen durch verschiedene Bediener verbunden ist, wurden alle mikroskopischen Untersuchungen blind von derselben Person durchgeführt. 1 Knochenmarkausstrich, hergestellt unter Verwendung der 1 (a) - und 2 (b) -Techniken mit Vergrößerung × 100 (Bildoberseite) und Vergrößerung × 400 (Bildunterseite)

Die Verteilung der meisten Variablen war anormal (Kolmogorov-Smirnov-Test, p 5%, was auf einen Mangel an zytologischer Remission hindeutet) wurde bei 12 Patienten diagnostiziert, als Objektträger, die unter Verwendung von Methode 2 präpariert wurden, ausgewertet wurden, und nur sieben Patienten für Objektträger unter Verwendung von 1. Trotz des Fehlens eines deutlichen Anstiegs der Blastenzellen in Objektträgern, die mit Verfahren 1 erhalten wurden, wurde für Verfahren 2 bei Objektträgern von fünf Patienten ein signifikanter Anstieg angezeigt. Numerische Werte sind in angegeben Tabelle 5. Tabelle 5 Klinisch signifikante Unterschiede in Bezug auf den Prozentsatz von Domänenzellen in Knochenmarksaspiraten, die von Patienten mit AL-behandelter Therapie gesammelt wurden

Die mikroskopische Untersuchung des Knochenmarks über lange Zeit bleibt eines der wichtigsten diagnostischen Verfahren in der Hämatologie. Daher ist es sehr wichtig zu wissen, dass während der Untersuchung diagnostische Ergebnisse, die für verschiedene Krankheiten charakteristisch sind, abhängig von der verwendeten Methode der Objektträgerherstellung ermittelt werden können. Obwohl wir auf einige Unterschiede hingewiesen haben, die anscheinend von der Objektträger-Präparationstechnik abhängen, die bei allen Gruppen neoplastischer hämatopoetischer Erkrankungen zum Einsatz kommt, waren nicht alle von ihnen klinisch signifikant. Unabhängig von der verwendeten Technik war beispielsweise die lymphozytäre Infiltration diagnostisch für B-CLL. In den meisten verbleibenden Gruppen von Erkrankungen weisen die kritischen Werte jedoch je nach verwendeter Methode Unterschiede zwischen den Ergebnissen auf, die bei der mikroskopischen Untersuchung sichtbar werden.

Die Beurteilung der lymphozytischen Infiltration beim Non-Hodgkin-Lymphom ist für die mikroskopische Untersuchung des Knochenmarks aus mindestens zwei Gründen immer schwierig. Erstens ist die Knochenmarkinfiltration häufig fokal; Zweitens können einige Lymphomzellen, die aus dem peripheren Lymphsystem stammen, mit Blut in das Knochenmark gelangen, was manchmal eine eingeschränkte Infiltration nahelegt. Der Vergleich zeigte, dass Methode 2 für die Beurteilung der Knochenmarkinfiltration durch lymphoproliferative Prozesse, hauptsächlich fokale Merkmale, besser geeignet ist, was mit den veröffentlichten Empfehlungen übereinstimmt [1]. Die Schlussfolgerung aus den mit dieser Methode erhaltenen Objektträgern korrelierte besser mit den Ergebnissen der Untersuchung von Trephinbiopsien. Verfahren 2 verursacht einige Schwierigkeiten bei der Interpretation, insbesondere wenn benigne lymphozytische Aggregate im Knochenmark vorhanden sind, die sowohl im normalen Knochenmark als auch im durch den Entzündungsprozess betroffenen Knochenmark auftreten können. Solche Aggregate können in der Größe variieren, unterscheiden sich gut von den umgebenden hämatopoetischen Zellen und bestehen hauptsächlich aus zahlreichen reifen Lymphozyten mit mehreren Lymphzellen, Histiozyten, Plasmazellen und Makrophagen, die sich unter Lymphozyten befinden. Die Häufigkeit von lymphatischen Aggregaten in Aspiraten des Knochenmarks liegt normalerweise nicht über 20%; Autopsieuntersuchungen zeigten sie jedoch bei 62% der Biopsien [6, 7]. Die Zusammensetzung der Zellen eines solchen Aggregats lymphoider Zellen kann oft auf ihre Beschaffenheit hinweisen. Ein hoher Prozentsatz von mehr oder weniger polymorphen lymphoiden Formen als reifen Lymphozyten kann auf eine maligne Infiltration hindeuten. Durchflusszytometrie wird oft als Methode zur Überprüfung des klonalen Ursprungs solcher Aggregate genannt [6]. Das negative Ergebnis der durchflusszytometrischen Forschung schließt jedoch nicht aus, dass möglicherweise neoplastische lymphoide Aggregate im Knochenmark vorhanden sind. Aus den oben genannten Gründen ist die Trepinenbiopsie die objektivste Untersuchungsmethode zur Bestätigung der fokalen lymphoproliferativen Infiltration im Knochenmark [8].

In den letzten Jahren haben sich die Diagnosekriterien für das multiple Myelom signifikant verändert, und derzeit wird der Prozentsatz der Plasmazellen im Knochenmark nicht als ausschlaggebend für die Bestätigung der Diagnose angesehen. Plasmazellzahlen ≥30% und 10–29%, definiert als „grundlegende“ und „geringfügige“ multiple Myelomkriterien (gemäß der vorherigen WHO-Klassifizierung), werden nicht mehr verwendet. Es wird geschätzt, dass der Prozentsatz an Plasmazellen, der bei der ersten Diagnose bei den meisten Patienten bestätigt wurde, ≥10% beträgt. Diese Bedingung gilt nicht für etwa 10% der Patienten mit multiplem Myelom (MM) [9]. In dieser Studie haben wir gezeigt, dass die Unterschiede in den Prozentsätzen von Plasmazellen besonders groß sind, abhängig von der Methode zur Herstellung der Objektträger, die in Verbindung mit der Art des Aggregatwachstums von Plasmazellen im Knochenmark verwendet wird. Routineuntersuchungen der Pathologie und der Einsatz von Technologie 2 für mikroskopische Untersuchungen sind daher völlig gerechtfertigt. Um die Diagnose von MM zu bestätigen, muss derzeit nachgewiesen werden, dass ein Plasmazellklon im Knochenmark vorhanden ist, für den andere Methoden wie die Durchflusszytometrie erforderlich sind. Die Durchflusszytometrie kann jedoch nicht als Ersatz für die mikroskopische Untersuchung angesehen werden [10]. Die Autoren zeigten, dass, obwohl die durchflusszytometrische Beurteilung das Vorhandensein von Plasmazellklonen im Knochenmark bestätigt, der Prozentsatz der Plasmazellen viel niedriger ist als in morphologischen Studien und oft nicht einmal 5% überstieg. Es erscheint daher gerechtfertigt, die Durchflußzytometrie nicht zu empfehlen, um das Ausmaß der Plasmazellinfiltration zu beurteilen, was stattdessen unter Verwendung pathologischer Studien oder mikroskopischer Bewertungen unter Verwendung von Objektträgern, die mit der Technik 2 erhalten wurden, beurteilt werden sollte.

Die Fettzellen, die Teil des Knochenmarkstroms sind, sind hauptsächlich an den Knochenmarkpartikeln lokalisiert. Daher sind diese Zellen in einem Abstand von den Partikeln selten sichtbar, und wenn sich mehrere entfernte Mastzellen in einem Objektträger befinden, der gemäß Verfahren 1 hergestellt wurde, kann dies darauf hindeuten, dass die tatsächliche Anzahl der Mastzellen im Knochenmark tatsächlich viel höher ist. Eine solche Erhöhung gibt jedoch keine Auskunft über den Grund für diese Zunahme der Anzahl der Mastzellen, die möglicherweise auf einen reaktiven Entzündungsprozess zurückzuführen ist. Die in den Knochenmarkpartikeln lokalisierten Aggregate der Mastzellen deuten stark auf den Proliferationsprozess hin [11]. Solche Aggregate wurden auf den meisten Objektträgern beobachtet, die mit der Technik 2 erhalten wurden, die von Patienten mit einer endgültig bestätigten Diagnose von SM erhalten wurde. In den mit der Methode 1 hergestellten Objektträgern konnten solche Aggregate in unverdauten Knochenmarkspartikeln nicht erkannt werden. Mit nur wenigen verfügbaren Mastzellen scheint es nicht möglich zu sein, den Prozentsatz atypischer Formen genau zu bestimmen, was eines der Kriterien für die Diagnose von CM ist [12]. Deshalb sollten mikroskopische Untersuchungen für SM mit Objektträgern durchgeführt werden, die nach Verfahren 2 hergestellt wurden. Bei Objektträgern, die mit Verfahren 1 hergestellt wurden, war das Bild des Knochenmarks im Allgemeinen unklar und mehrdeutig, und die für SM charakteristischen Veränderungen wurden nur bei signifikanter Infiltration beobachtet war anwesend Es sollte jedoch betont werden, dass für jeden Patienten, der im Verdacht steht, systemische Mastozytose zu haben, eine Trepanbiopsie erforderlich ist.

Die mikroskopische Untersuchung des Knochenmarks ist für die Diagnose von AL, MDS und CMML absolut wichtig. Die zuvor verwendete französisch-amerikanisch-britische Klassifizierung klassifizierte diese Tumoren nur auf der Grundlage zytologischer und zytochemischer Eigenschaften [13, 14]. Die diagnostischen Kriterien wurden durch die Zugabe von Immunphänotypisierung, zytogenetischen und molekularen Tests signifikant verbessert. Viele wertvolle Daten liefern eine Beurteilung der Trepanbiopsie, die immer durchgeführt werden sollte, wenn ein myelodysplastisches Syndrom vermutet wird. Trotzdem ist die mikroskopische Bewertung für die prozentuale Diskriminierung von Domänenzellen immer noch entscheidend. Darüber hinaus gibt es keine bessere Methode, um das Ausmaß einer Explosion im Knochenmark abzuschätzen. Eine durchflusszytometrische Analyse, die auf dem Zählen von CD34 + -Zellen basiert, kann die mikroskopische Untersuchung nicht ersetzen, da nicht jede explosive Zelle CD34-Antigen exprimiert. Darüber hinaus ist die durchflusszytometrische Analyse in hohem Maße von der Knochenmarkverdünnung durch Blut sowie von der Knochenmarkfibrose abhängig [15]. Die obigen Einschränkungen können zu falsch niedrigen Prozentsätzen von Domänenzellen führen. Die derzeit verwendete Einstufung von MDS basiert nicht nur auf der Bestätigung der Anwesenheit von erhöhter Dysplasie, sondern auch auf der Anzahl explosiver Zellen im Blut und im Knochenmark. Dieser letzte Parameter hat einen signifikanten Vorhersagewert und ist in den drei Parametern enthalten, die für die Schaffung des Internationalen Prognosesystems erforderlich sind, das wiederum für therapeutische Entscheidungen verwendet wird [16]. Es wurde gefunden, dass beide Objektträger-Präparationstechniken gleichermaßen empfindlich auf den Nachweis von dysplastischen Anomalien reagieren. Verfahren 2 ist für die Beurteilung von Blutplättchenlinien von Vorteil: Die Anzahl der Megakaryozyten ist normalerweise viel höher und Details in Form von Kernen sind leichter zu erkennen. Wenn jedoch die qualitativen Merkmale der Dysplasie schwach sind und die Anzahl der Explosionen die dominante Anomalie ist, kann die Anwendung von Methode 1 zu falsch negativen Ergebnissen führen und die Diagnose von MDS nicht bestätigen. Unterschiede in der Anzahl der Domänenzellen bei MDS waren offensichtlich nicht nur mit der Verdünnung des Knochenmarks mit peripherem Blut verbunden, sondern auch mit der Tatsache, dass die Explosionszellen in den Knochenmarkpartikeln zu Clustern zusammengefasst werden können. Diese Partikel sind in den Biopsiestudien der Trefin deutlich sichtbar, meist in fortgeschritteneren Formen der MDS [15]. Daher glauben wir, dass Technik 2 für die Diagnose von MDS zuverlässiger ist und besser mit dem klinischen Bild der Patienten korreliert.

Klinisch signifikante Unterschiede in beiden Methoden der Knochenmarkpräparation sind häufig mit akuten Leukämien assoziiert, die mit einer Myelodysplasie auf mehreren Ebenen oder mit sekundären Leukämien assoziiert sind. Sehr oft wird das myelodysplastische Syndrom, wie in den mit Methode 1 erhaltenen Objektträgern angegeben, als akute Leukämie in Objektträgern erkannt, die gemäß Verfahren 2 erhalten wurden. Es ist ratsam, den höchsten Prozentsatz an Blastenzellen aus Objektträgern zu verwenden, die mit Technik 1 oder Technik 2 erhalten wurden. Dieser Ansatz erfüllt die Kriterien für das Erkennen der Krise von Domänenzellen bei chronischen Krankheiten myeloische Leukämie [17].

Die Überwachung der Auswirkungen einer Chemotherapie auf akute Leukämie erfordert wahrscheinlich genaueste diagnostische Methoden, die hauptsächlich auf immunologischen und / oder molekularen Methoden beruhen. Die mikroskopische Untersuchung hat ihre Bedeutung verloren, da sie normalerweise nicht die Genauigkeit bietet, die für viele moderne Therapieansätze erforderlich ist. In unserer Studie haben wir gezeigt, dass eine Knochenmarkbewertung mit Methode 1 Remission zeigte, wohingegen eine Studie, die mit Objektträgern durchgeführt wurde, die mit Methode 2 hergestellt wurden, eine Remission ausschließt. Durchflusszytometriestudien sollten auf eine Explosionsmenge hinweisen, die den mit der Methode 1 erhaltenen Angaben ähnelt. Es ist zu beachten, dass die Durchflusszytometrie bei therapeutischen Entscheidungen in der Regel dazu neigt, eine geringere Anzahl von Domänenzellen nachzuweisen, als dies tatsächlich der Fall ist.

Die vorgelegten Ergebnisse bestätigen, dass die mikroskopische Untersuchung des Knochenmarks bei Patienten mit einer von mehreren neoplastischen hämatopoetischen Erkrankungen je nach der zur Präparation der Objektträger verwendeten Methode zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann. Viele der signifikanten Symptome, die bei Objektträgern, die mit Verfahren 2 hergestellt wurden (z. B. Infiltration von fokalen Lymphozyten oder Mastzellen), leicht zu sehen sind, können bei Objektträgern, die mit Verfahren 1 erhalten wurden, möglicherweise nicht beobachtet werden. fleecy lymphatic cells), Methode 1 kann die Morphologie einer einzelnen Zelle besser bewahren. Daher unterstützen wir uneingeschränkt die ICSH-Richtlinien, die besagen, dass die mikroskopische Untersuchung mit Objektiven durchgeführt werden sollte, die mit einer dieser Techniken hergestellt wurden. Wir glauben, dass Technik 2 im Vergleich zu Technik 1 vorteilhafter ist. Darüber hinaus korrelieren die mit den mit Methode 2 erhaltenen Objektträgern erhaltenen Ergebnisse besser mit den Ergebnissen des klinischen Bildes und der Studie der Trephin-Biopsie. Daher empfehlen wir, die Methode 2 als Hauptmethode für die Diagnosestellung zu verwenden oder auf mikroskopischer Untersuchung des Knochenmarks basierende Entscheidungen zu treffen.

Interessenkonflikt Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.

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Wofür wird eine Knochenmarkpunktion angewendet und was zeigt die Analyse?

Die Knochenmarkpunktion ist eine Diagnosemethode, die zur Überwachung oder Identifizierung von Krankheiten verwendet wird, die das Blut und das Blutbild beeinflussen. Punktion wird auch verwendet, um Anämie, Leukämie und andere hämatologische Erkrankungen auszuschließen oder zu bestätigen. Die Untersuchung des Knochenmarks wird auf der Grundlage der körperlichen Untersuchung und der Krankengeschichte zugeordnet. In dem Artikel werden wir untersuchen, was es ist - Knochenmarkpunktion.

Was ist Knochenmarkpunktion?

Vor der Durchführung des Verfahrens sollten Blase und Darm entleert werden. Weitere diagnostische Untersuchungen oder chirurgische Eingriffe werden am Tag der Punktion nicht empfohlen.

Das Knochenmark besteht aus Stammzellen, großen undifferenzierten Zellen. Es gibt zwei Haupttypen von Stammzellen, und somit besteht das Knochenmark aus zwei Arten von Zellgewebe. Ein Typ ist an der Produktion von Blutzellen beteiligt, der andere an der Produktion von Stromazellen.

Die Knochenmarkaspiration wird hauptsächlich zur Beurteilung der Morphologie und zum Erhalt einer differentiellen Zellzahl verwendet. Das während des Absaugens erhaltene Material kann durch zytogenetische, molekulare, mikrobiologische, immunhistochemische und zytometrische Verfahren untersucht werden.

Eine Biopsie und die anschließende histologische Untersuchung ermöglichen die Beurteilung der Gesamtzellularität des Knochenmarks, die Identifizierung von fokalen Läsionen und die Bestimmung des Infiltrationsgrades verschiedener pathologischer Mikroorganismen.

Patienten sind interessiert: Woher kommt das Knochenmark? Während der Punktion wird das Knochenmark mit einer speziellen Nadel aus dem Beckenknochen oder dem Brustbein entfernt. Im Labor können verschiedene Reifungsstadien von Blutzellen nachgewiesen werden. Mit Hilfe des Myelogramms können Erkrankungen des Blutes oder des Blutbildungssystems erkannt werden.

Knochenmarkproben können durch Aspiration oder Biopsie erhalten werden. Die durch das Aspirationsverfahren erhaltene Probe ist halbflüssig. Sie kann daher von einem Pathologen unter einem Lichtmikroskop untersucht und mittels Durchflusszytometrie, Cytogenese, Chromosomenanalysen und Polymerase-Kettenreaktion (PCR) analysiert werden.

Die Trepanobiopsie ist eine Art Punktionsbiopsie, bei der festes Knochenmarkgewebe aufgenommen wird. Die Probe kann für die immunhistochemische Analyse verwendet werden. Eine Knochenmark-Trepanobiopsie wird meistens zur Klärung der Hauptdiagnose verwendet.

Hinweise

Eine Punktion des Knochenmarks wird durchgeführt, wenn der Arzt einen Verdacht auf eine Erkrankung des Blut- und Blutbildungssystems hat.

  • Diagnose oder Überwachung von Anämie, Leukämie, Knochenmarkaplasie;
  • Diagnose von Knochenmarkmetastasen (Ausbreitung von Tumoren aus anderen Organen);
  • Stammzellen für die Transplantation erhalten.

Leukämie ist die häufigste Erkrankung des Knochenmarks. Der Begriff "Leukämie" umfasst verschiedene maligne Erkrankungen, die alle dahingehend ähnlich sind, dass sie von den Vorläufern von Lymphozyten stammen. Diese veränderten Zellen breiten sich allmählich im roten Knochenmark aus und beeinflussen die normale Blutbildung. Sie gelangen auch in den Blutkreislauf, von wo sie in die Lymphknoten, die Milz, die Leber und andere innere Organe eindringen. Darüber hinaus verursacht der Mangel an funktionellen Blutzellen Anämie bei Patienten.

Gegenanzeigen

Bei einer dekompensierten Form von Diabetes Mellitus wird eine Punktion des Knochenmarks nicht empfohlen.

Es gibt mehrere Kontraindikationen für die Knochenmarkuntersuchung. Der einzige absolute Grund, aus dem die Untersuchung nicht durchgeführt werden kann, sind schwere Blutungen, da nach dem Eingriff Blutungen auftreten können.

Wenn sich eine schwere Infektion im Hüftgelenk entwickelt hat, sollte eine andere Stelle zur Untersuchung ausgewählt werden. Knochenmarkaspiration und -biopsie können auch bei extremer Thrombozytopenie (niedrige Thrombozytenzahl) ohne Risiko durchgeführt werden.

Mögliche Komplikationen

Eine scharfe Punktion kann starke Schmerzen verursachen. Dieser kurze und scharfe Schmerz hört schnell auf; Es kann auch durch geeignete Schmerzmittel reduziert werden. In seltenen Fällen kann eine Knochenmarkpunktion die folgenden Komplikationen verursachen:

  • Blutung und Infektion an der Punktionsstelle;
  • Trauma und Entzündung benachbarter Organe und Gewebestrukturen;
  • Atemwegserkrankungen oder Herzkreislaufstörungen bei der Einführung von Beruhigungsmitteln oder Analgetika.

Bei Punktion - wie bei anderen Untersuchungen und Behandlungsverfahren - können möglicherweise unerwünschte Komplikationen auftreten. Viele Patienten sind möglicherweise besorgt über starke Schmerzen aufgrund einer Punktion. Die Folgen ungeklärter Krankheiten können jedoch schwerwiegender sein als der Schmerz, der durch das Verfahren entsteht.

Andere nachteilige Auswirkungen sind:

  • Hämatome und Abszesse;
  • Sepsis (Blutvergiftung);
  • Perforationen und Verletzungen (angrenzende Organe, Nerven, Blutgefäße).

Das Knochenmark kann ambulant oder stationär punktiert werden (in der Abteilung für Innere Medizin, Hämatologie, Onkologie). Je nach Situation ist eine Beratung oder Einweisung des behandelnden Arztes erforderlich.

Verfahrensfortschritt

Paracetamol oder andere Analgetika können zur Schmerzlinderung für mehrere Tage eingenommen werden.

Die Aspiration wird zuerst durchgeführt. Eine Saugnadel wird von Hand durch die Haut bis zum Knochen eingeführt. Dann wird die Nadel durch das Periost (starre äußere Knochenschicht) in die Gehirnhöhle vorgeschoben. Sobald die Nadel in das Knochenmarkaspirat eintritt, wird Flüssigkeit entnommen. Dies erfordert eine gewisse Präzision der Bewegungen des Arztes während des Verfahrens, um einen erhöhten Blutgehalt in der Probe zu vermeiden.

Reicht die Punktion nicht aus, wird im Bereich des Knochenmarks eine Biopsie durchgeführt. Es wird eine große Nadel verwendet, die in der Knochenrinde platziert und gesichert wird. Dann wird die Nadel in eine Drehbewegung eingeführt und gedreht, um ein festes Stück Knochenmarkssubstanz zu erhalten. Die resultierende Probe wird zusammen mit der Nadel aus dem Patienten entnommen. Die Dauer des Eingriffs kann zwischen 10 und 15 Minuten betragen.

Bei Verdacht auf eine maligne Veränderung des Knochenmarks kann auch eine Stanzbiopsie durchgeführt werden. Im Labor kann das entfernte Gewebe unter einem Mikroskop geschnitten, angefärbt und untersucht werden. Am häufigsten wird die Stanzbiopsie bei Kindern durchgeführt.

Nach Abschluss des Verfahrens wird der Patient normalerweise aufgefordert, sich für 5-10 Minuten hinzulegen. Wenn danach keine Blutung auftritt, kann der Patient aufstehen und zu seinen täglichen Aktivitäten zurückkehren. Der Patient kann Paracetamol oder andere einfache Analgetika einnehmen, um die Schmerzen 2-3 Tage zu lindern. Jede Verschlechterung von Schmerzen, Rötung, Fieber, Blutungen oder Schwellungen erfordert ärztlichen Rat. Den Patienten wird empfohlen, den punktierten Bereich 24 Stunden lang nicht zu waschen, um eine Infektion zu vermeiden.

Vorbereitung auf die Studie

Arzneimittel, die den Blutkreislauf betreffen, sollten eine Woche vor dem Eingriff eingestellt werden.

Die Knochenmarkpunktion ist ein kurzer ambulanter Eingriff. Herzfrequenz, Blutdruck und andere Werte werden von Ihrem Arzt eine Stunde lang überwacht. Wenn der Patient vor dem Eingriff ein Schmerzmittel oder ein Beruhigungsmittel erhalten hat, ist es verboten, einen Tag lang Auto zu fahren. Es ist immer erforderlich, zuerst einen Arzt zu konsultieren, um mögliche Folgen des Verfahrens zu vermeiden. Der Arzt wird Ihnen sagen, welche Medikamente oder Maßnahmen vor dem Eingriff nicht empfohlen werden. Manchmal kann es während des Eingriffs sehr schmerzhaft sein. Normalerweise sollten starke Schmerzen fehlen.

Vor der Punktion fragt der Arzt den Patienten nach den bereits bestehenden Krankheiten und Medikamenten, die am Tag zuvor eingenommen wurden. Wenn der Patient Arzneimittel verwendet, die das Blut verdünnen, müssen Sie Ihren Arzt informieren. Aspirin und andere Medikamente, die den Blutkreislauf beeinflussen, sollten eine Woche vor dem Eingriff abgesetzt werden.

Ergebnisse

Was zeigt die Knochenmarkpunktion? Die Studie zum Knochenmarkpunktat wird verwendet, um viele Krankheiten zu identifizieren, einschließlich Leukämie, multiples Myelom, Lymphom, Anämie und Panzytopenie. Viele Informationen über das Blut können durch Routineforschung - allgemeine oder biochemische Blutuntersuchungen - gewonnen werden. Um den Ursprung von Krankheiten zu ermitteln, ist es jedoch manchmal erforderlich, die Quelle der Blutzellen zu untersuchen.

Während der Aspiration sind nicht immer alle Blutzellen sichtbar; In einigen Situationen - zum Beispiel beim Lymphom - agglutinieren die Zellen in den Trabekeln des Knochens und nicht in den Sinusoiden, so dass sie nicht gesammelt werden oder in der Knochenmarkanalyse nicht sichtbar sind.

Preis wo tun

Die durchschnittlichen Kosten für die Knochenmarkpunktion in Moskau und der Region Moskau betragen 500 russische Rubel. Das Myelogramm - das Studium des Knochenmarkpunktes - kostet etwa 2500 Rubel. Der Preis vieler Studien hängt von einer bestimmten privaten Klinik oder einem städtischen Krankenhaus ab. Es wird daher empfohlen, die endgültigen Kosten direkt im medizinischen Zentrum anzugeben.

Moderne Diagnosemöglichkeiten der Knochenmarkschädigung bei Non-Hodgkin-Lymphomen auf Trepanobioptat-Material

Autoren: E.V. Chigrinova, A.I. Pavlovskaya GU RCRC ihnen. N.N. Blokhina RAMS, Moskau

Die Beteiligung des Knochenmarks (KM) an peripheren Nehodkin-Lymphomen (NHL) ist eine der regulären Phasen im Verlauf dieser Gruppe von Erkrankungen. Die Hauptindikationen für das Studium von CM in NHL können wie folgt formuliert werden:

  • Etablierung des Stadiums der Erstdiagnose eines Lymphoms;
  • Einschätzung der Dynamik des Prozesses während der Behandlung;
  • Einschätzung der Remissionsqualität;
  • Kontrolle der kompletten Remission;
  • Zellularitätsbewertung KM.

Die Invasion des NHL-Knochenmarks kann auf verschiedenen diagnostischen Ebenen festgestellt werden, von der Lichtmikroskopie bis hin zu molekularbiologischen Tests. Für alle Arten von Studien gibt es sowohl eindeutige Kriterien für die Identifizierung der neoplastischen lymphatischen Population als auch für objektive Einschränkungen der Möglichkeiten. Bekanntlich werden zwei Haupttypen von KM-Material untersucht - Aspirat (native Zellsuspension) und Trepanobioptat (Osteomedullärzylinder). Ein Knochenmarkaspirat ist eine Zellsuspension, die es ermöglicht, die Elemente der Hämatopoese qualitativ-quantitativ zu charakterisieren und den Immunophenotyp von normalen und pathologischen zellulären Subpopulationen mithilfe von Durchflusszytofluorimetrie (PC) zu untersuchen. Der Zweck der Trepanobiopsie ist eine komplexe morphologische Studie, die es erlaubt, neben der eigentlichen hämatopoetischen Struktur Informationen über den Zustand von Knochen- und Stromagewebe zu erhalten. Das Ziel dieser Publikation war der Versuch, die Essenz moderner Methoden zur Erforschung der KM auf trepanobioptat-Ebene zugänglich darzustellen.

Mit der Trepanobiopsie können Sie die Struktur von CM (das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von lymphoider Infiltration, die Art seiner Verteilung in CM und insbesondere die Lage des lymphoiden Infiltrats in Bezug auf die laminierten Knochenstrahlen) sowie den Zustand der Hämatopoese im Allgemeinen, das Verhältnis von fettigen und hämatopoetischen Geweben genauer beurteilen die Zellularität der letzteren, um das Stroma der KM und der Knochenstrahlen zu charakterisieren, insbesondere die Verteilung und die Schwere der Retikulin- und Kollagenfasern, die Aktivität von Osteoblasten und Osteoklasten, die Breite der Verwachsungen Hohlräume usw. Bei Fehlen oder technischer Unzugänglichkeit einer extramedullären Läsion einer Lymphomläsion kann bei Fehlen einer pathologischen Lymphozytose im KM-Aspirat ein Trepanobioptum-KM die einzige Quelle für diagnostisches Material werden. Zu den Gründen, die zum Fehlen von Lymphomzellen im Aspirat führen, gehören die extrem geringe Anzahl von Zellen des Leukämieklons, die Schwere der sklerotischen Veränderungen in den Lymphomherden sowie die Expression von Lymphomzellen von Adhäsionsmolekülen (MA), die einerseits die Verbreitung von Hämopoese ermöglichen Gewebe und Stroma KM, und zum anderen - bestimmen Sie die Stärke der interzellulären und Zell-Stromakontakte [1]. Adhäsine, die solche intratissulären Wechselwirkungen bereitstellen, gehören zu drei Superfamilien: Immunglobuline - ICAM-1, CD54, Integrine - L (CD11a / LFA-1a), X (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4), 1 (CD29), 2 (CD18), 3; sowie Selectine - L-Selectin (CD62L), P-Selectin (CD62P). Natürlich ist dies nicht die ganze Liste von MAs, die die Art der Verbreitung von NHL mit organspezifischem Tropismus bestimmen können. In der Literatur der letzten Jahre ist die Expression dieser MA-Typen jedoch mit der Beteiligung von CM und den Merkmalen der Architektur von Lymphomherden verbunden [2]. P.J. Lucio et al. [3] beschrieb die Beziehung zwischen der Expression von CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L mit der nosologischen Variante von NHL und der Aggressivität des Kurses. Ein interessantes Ergebnis ihrer Arbeit war die Annahme, dass es möglich ist, NHL im Allgemeinen sowie einzelne Subtypen innerhalb jeder Nosologie gemäß dem immunologischen Profil der MA-Expression zu klassifizieren. E. Horst et al. [4] bieten eine vergleichende Bewertung des Expressionsniveaus des CD44-Moleküls während der normalen B- und T-Differenzierung sowie in verschiedenen Stadien der NHL. Ihren Angaben zufolge entspricht die Expression von CD44 Lymphomen mit einem hohen Risiko der Leukemisierung, und der Expressionsgrad dieses Moleküls steigt mit dem Fortschreiten der NHL. M.K. Angelopoulou et al. [5] charakterisieren auch das immunologische Profil der MA-Expression in verschiedenen NHLs, wobei CD44 und CD56 als Hauptrisikofaktoren für CM-Schäden in NHL hervorgehoben werden.

Es gibt also Faktoren, die zum einen zur Leukemisierung von NHL beitragen und zum anderen für Lymphomzellen ein Hindernis für den Eintritt in das KM-Aspiratmaterial darstellen können. Unter diesen Umständen ist Trepanobioptat CM möglicherweise das einzige CM-Subjekt für die Untersuchung des Leukämie-Substrats.

Es wurde festgestellt, dass das Knochenmark häufiger von niedriggradigen B-Zell-Lymphomen betroffen ist [6], die laut WHO-Klassifikation von hämatopoetischem und lymphoiden Gewebe [7] Lymphome aus einem reifen kleinzelligen Typ umfassen:

  • kleines Lymphozytenlymphom / chronisch lymphatische B-Zellen-Leukämie;
  • Mantelzelllymphom;
  • Knoten Lymphom Randzone;
  • extranodaler MALT-Typ und Randzone der Milz;
  • follikuläres Lymphom;
  • Lymphoplasma Lymphom.

Morphologische Analyse

Die Wirksamkeit der Trepanobioptata-Forschung hängt weitgehend von der Angemessenheit der Biopsie ab. Letztere sollten nach Ansicht einiger Forscher 2 bis 3 cm lang sein (mindestens 1,5 cm) und mindestens 5 oder 6 Hohlräume zwischen den Rinnen aufweisen [8, 9]. Dies liegt an der Tatsache, dass die Zellularität von CM in verschiedenen Hohlräumen zwischen den Rinnen unterschiedlich sein kann. Es kann nicht zuverlässig für ein kleines Fragment von CM beurteilt werden, insbesondere in Fällen, in denen das Material durch eine subkortikale Zone dargestellt wird, d. Bereich unter dem kortikalen Knochen. Diese Zone ist in der Regel eine kleine Zelle, besonders bei älteren Menschen. Je mehr Zwischenräume zwischen den Gullys in der Biopsie vorhanden sind, desto höher ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass fokale Läsionen des KM erkannt werden. Der Erfolg der trepanobioptata-Forschung hängt zweifellos auch von der Angemessenheit aller Verarbeitungsstufen ab: Fixierung, Entkalkung, Gießen und Herstellung histologischer Schnitte. In den letzten Jahren wurden Versuche unternommen, die einzelnen Verarbeitungsstufen von CM methodisch zu verbessern, was in erster Linie durch die weit verbreitete Einführung immunhistochemischer Verfahren in den diagnostischen Prozess bestimmt wird, insbesondere zur Bestimmung der Art und der Natur der Lymphoid-Infiltration bei CM. Beispielsweise wurden Verfahren vorgeschlagen, um Biopsiematerial ohne vorherige Entkalkung in Methacrylatharze zu gießen [10, 11]. Gleichzeitig wird jedoch betont, dass diese Methoden zu teuer und zu zeitaufwändig sind und gute Ergebnisse, einschließlich immunhistochemischer Forschung, unter strikter Beachtung aller Regeln und Anforderungen der histologischen Standardmethode erzielt werden können [11].

Die Hauptindikationen für die Trepanobiopsie KM sind:

  • Verdacht auf Lymphom;
  • Etablierung des Lymphom-Histotyps;
  • Bestimmung des Stadiums des Tumorschadens in allen Stadien des therapeutischen und diagnostischen Prozesses;
  • Überwachung der Behandlungsergebnisse zur Erkennung von Remission, partieller Remission, Tumorrezidiv usw.


Der Nachweis der lymphatischen Infiltration im CM ist nicht identisch mit seiner Lymphomverletzung. KM enthält normalerweise Lymphzellen, die bis zu 15–20% der gesamten Population von KM-kernhaltigen Zellen ausmachen können. Dies sind reife Zellen und Vorläuferzellen von T- und B-Lymphlinien. Unter reifen Zellen sind T-Lymphozyten zahlreicher und B-lineare Zellen dominieren unter Vorläuferzellen. Lymphoide Zellen können sich interstitiell zwischen den Elementen der Hämopoese befinden und können in Form kleiner Cluster - Lymphknoten - vorliegen. Die Zunahme der Anzahl der Lymphzellen kann aufgrund der Verringerung der Hämatopoese, beispielsweise bei hypoplastischen Zuständen, sowohl absolut als auch relativ sein. Benigne lymphoide Knötchen können in jedem KM gefunden werden, obwohl sie häufiger bei älteren Menschen, Frauen, bei einigen hämatologischen und nicht hämatologischen Erkrankungen, zum Beispiel bei rheumatoiden Erkrankungen [8], bei Cytomegalovirus-Infektionen, bei Toxoplasmose, infektiöser Mononukleose und anderen vorkommen Infektionen mit Post-Transfusions-Syndrom [12-14] usw.

Es werden vier Arten von benignen Lymphknoten beschrieben [15, 16]: die erste - mit dem Keimzentrum; der zweite - mit klaren Grenzen; der dritte - mit unregelmäßigen unebenen Konturen; die vierte - in Form kleiner Cluster von Lymphzellen. Neben lymphoiden Zellen enthalten sie in der Regel Plasmazellen, Histiozyten, Kapillaren, manchmal Eosinophile und Mastzellen sowie ein zartes Retikulin-Netzwerk. Sie können mehrfach sein, sind in der Regel intertrabekulär angeordnet. Der Nachweis selbst einer minimalen Lymphom-Infiltration ist als Indikator für die Tumorverallgemeinerung bekannt und kann daher für die Prognose und Therapieplanung wichtig sein [17]. Daher sind die Fragen der Aufklärung der Natur der lymphoiden Infiltration und der Differentialdiagnose zwischen der lymphoiden Infiltration eines gutartigen Charakters und der Lymphom-Läsion von CM äußerst wichtig, aber gleichzeitig eine der schwierigsten und nicht immer durch histologische Forschung gelöst, sie erfordern jedoch die Verwendung immunhistochemischer, molekularbiologischer, genetischer Methoden.

Die histologischen Hauptkriterien für die Differenzialdiagnose von Lymphom-CM-Schäden und benigner lymphoider Infiltration sowie für die Lymphomunterklassifizierung bei CM sind zum einen die topographischen Merkmale der Lymphoid-Infiltration und zum anderen die morphologischen (nuklear-zytoplasmatischen) Eigenschaften von Infiltratzellen.

Es gibt drei Haupttypen der Lokalisation der lymphatischen Tumorinfiltration im Knochenmark: interstitielle, fokale und diffuse [8] (Abb. 1).


Abb. 1. Schematische Darstellung der Arten der Niederlage KM in der NHL [8]

Beim interstitiellen Typ befinden sich die Lymphzellen zwischen den CM-Zellen, ohne deren normale Architektur und Hämatopoese zu stören (Abb. 2).


Abbildung 2. Interstitialtyp der Läsion in B-CLL. Mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt, HC. 250

Beim diffusen Typ wird eine massive lymphoide Infiltration festgestellt, die den gesamten oder fast den gesamten Interglobenraum mit einer starken Reduktion oder vollständigem Ersatz von Fettgewebe und hämatopoetischem Gewebe ausfüllt. Die fokale Art der lymphatischen Infiltration ist durch das Vorhandensein von Herden gekennzeichnet, meistens mehrere. Foci können intertrabekulär und / oder paratrabekulär lokalisiert sein. Die paratrabekulare Lokalisation kann die Form einer Schicht von Lymphzellen mit unterschiedlichen Breiten und Längen haben, die eng an die Trabekeln anliegen und Anzeichen von Stroma-Sklerose oder eine Läsion aufweisen, die mit ihrer breiten Basis auf der Knochentrabekel liegt (3).


Abb. 3 Paratrabekuläres Wachstum der Tumorinfiltration beim follikulären Lymphom. Mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt, HC. 200

Die Herde der Infiltration von lymphoiden Tumoren können sich in den zentralen Teilen der interstitiellen Höhle befinden, d.h. intertrabekulär. Sie können die Form eines Knötchens (Abb. 4) mit einem Zentrum (häufiger ohne Fortpflanzung) der Fortpflanzung oder einer Läsion mit unregelmäßigen, schlecht konturierten Rändern haben.


Abb. 4. Fokale Läsion von CM beim Lymphom der Randzone. Mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt, HC. 200

Eine große Läsion kann sich in kurzer Entfernung zu den Trabekeln befinden, aber diese Art der Lokalisierung des Lymphomfokus ist nicht paratracular. Eine Variante des interstitiellen Infiltrationstyps ist die intrasinusoidale Lokalisation von Tumorzellen (Abb. 5) [8, 18].


Abb. 5. Intrasinusoidale Lokalisation von Tumorlymphozyten. Immunhistochemie, Färbung auf CD20

Ein weiterer Typ der Lymphom-Infiltration KM wird beschrieben - eine einzelne Zelldispersion mit dem Vorhandensein einzelner Lymphomzellen unter den Elementen der Hämatopoese als minimal exprimierter interstitialer Typ. Es gibt Kombinationen verschiedener Typen von lymphoider Infiltration, die den gemischten Typ ausmachen. Zum Beispiel interstitial-diffus, interstitial-nodular, interstitial-intrasinusoidal [8, 11]. Unter Berücksichtigung der Topographie der Lymphom-Infiltration, der morphologischen (nuklearzytoplasmatischen) Eigenschaften von Tumorzellen und des Vorhandenseins oder Nichtvorliegens von Anzeichen von Myelofibrose in den betroffenen Gebieten wurde ein Algorithmus zur Subklassifizierung von Lymphomen in CM entwickelt. Das Vorhandensein von nur paratrabekularen Lymphom-Infiltrationen erlaubt zweifellos, von follikulärem Lymphom zu sprechen. Das follikuläre Lymphom ist auch durch eine gemischte Art der Infiltration gekennzeichnet, einschließlich interbakterieller Herde, wobei jedoch das Vorhandensein einer paratrabekulären Lokalisation unerläßlich ist. Das interstitielle Wachstum von Lymphomzellen ist sehr selten und der diffuse Typ wird fast nicht gefunden. Die Infiltrate bestehen überwiegend aus Zellen, die Zentrozyten verschiedener Größe ähneln, mit einzelnen Zellen des Zentroblasten-Typs. Die vorherrschende zelluläre Zusammensetzung in CM ist das follikuläre Lymphom vom Typ 1. Das Bild eines follikulären Lymphoms im Lymphknoten stimmt in der Zellzusammensetzung oft nicht mit dem Bild überein, das in CM beobachtet wurde. Dieses Phänomen wird Diskordanz genannt. Ein charakteristisches Merkmal des follikulären Lymphoms bei CM ist die Myelofibrose, die in Bereichen des Lymphomschadens ohne Anzeichen einer Störung der normalen Architektur von CM beobachtet wird.

Kleine Läsionen paratrabekulärer Infiltration können bei Lymphomen der Mantelzone und lymphoplasmatischen Lymphomen auftreten, sie können jedoch Lymphome von kleinen Lymphozyten ausschließen / B-chronische lymphozytäre Leukämie. Typisch für das Lymphom der Mantelzone sind interstitielle und fokale interstitielle Wachstumstypen von Lymphomzellen [19]. Letztere sind eine Mischung aus homogenen Zellen kleiner und mittlerer Größe mit unregelmäßigen Umrissen der Kernmembran. Manchmal haben Zellen eine zentrozytoide Morphologie, was die Ähnlichkeit mit follikulären Lymphomen erhöhen kann. Große Zellen mit der Struktur von Zentroblasten oder Immunoblasten werden jedoch nicht gefunden. Das Vorhandensein von Histiozyten mit hellem Zytoplasma ohne Anzeichen einer Phagozytose ist möglich. Myelofibrose ist nicht charakteristisch. Bei lymphoplasmatischen Lymphomen sind interstitielle, fokale interstitielle und diffuse Wachstumstypen von Tumorzellen typisch. Paratrabekuläre Lokalisation tritt jedoch extrem selten auf [18]. Die Diagnose eines lymphoplasmozytären Lymphoms basierend auf der Lokalisation von Lymphom-Infiltrat allein ist nicht möglich. Die entscheidende Rolle spielt eine detaillierte Charakterisierung der zellulären Zusammensetzung, die durch Zellen wie kleine Lymphozyten, Plasma- und Lymphoplasmazytosezellen sowie eine kleine Anzahl von Immunoblasten, Plasmablasten, repräsentiert wird. Häufig ist Myelofibrose, fokal oder diffus, ohne die normale Architektur zu stören [14].

Bei der interstitiellen und / oder diffusen Infiltrationsart mit oder ohne Herdebildung besteht zunächst der Verdacht auf ein Lymphom durch kleine Lymphozyten / chronische B-Zell-Lymphozytenleukämie. Das Vorhandensein von Pseudofollikeln bei überwiegend diffusem Tumorwachstum, Merkmale der zellulären Zusammensetzung des Infiltrats (kleine Lymphozyten mit abgerundetem Kern, klumpiges Chromatin) lassen den angeblichen Histotyp des Lymphoms erkennen. Myelofibrose bei Lymphomen von kleinen Lymphozyten / B-chronischer lymphozytärer Leukämie ist nicht typisch.

Das Lymphom der Randzone der Milz mit oder ohne zirkulierende Gefäßlymphozyten ist durch fokale interbakterielle oder diffuse Infiltration von Tumorzellen des CM gekennzeichnet. Die Lokalisation von Lymphomzellen in den Nebenhöhlen des Knochenmarks wird als charakteristisch angesehen [20–22]. Diese Art der Infiltration kann bei anderen Arten von Lymphomen vorkommen [18], aber bei Vorherrschen kann mit hoher Wahrscheinlichkeit die Diagnose eines Lymphoms der Randzone der Milz gestellt werden. Das Lymphom der Randzone des nodalen und extranodalen MALT-Typs betrifft das CM selten, aber im Falle seiner Niederlage findet eine interstitial-fokale Art der Infiltration statt. Große Herde können sich auf Knochentrabekel beziehen, einige der Läsionen ähneln lymphoiden Follikeln, haben Brutzentren und eine breite Randzone, die aus Zellen mit monocytoider Morphologie besteht. In der Zellzusammensetzung befinden sich kleine und mittlere Lymphzellen mit abgerundeten Kernen, mäßiger Breite des hellen Zytoplasmas sowie eine unterschiedliche Anzahl von Plasmazellen, eine kleine Anzahl aktivierter Lymphzellen. Die aggressiven Varianten peripherer Nicht-Hodgkin-B-Zell-Lymphome - diffuses großzelliges Lymphom und Burkitt-Lymphom - sind hauptsächlich durch das diffuse Wachstum von Tumorzellen im CM gekennzeichnet.

Die Niederlage von CM bei peripheren T-Zell-Lymphomen ist seltener als bei peripheren B-Zellen [23]. Histotypen der peripheren T-Zell-Lymphome sind:

  • nicht spezifiziert;
  • angioimmunoblastisch;
  • anaplastisches Großzell- und kutanes T-Zell-Lymphom.

Die Häufigkeit von KM-Läsionen bei peripheren T-Zell-Lymphomen ist ebenso wie die Arten der Lymphomsubstratlokalisation sehr unterschiedlich. Zu den Merkmalen peripherer T-Zell-Lymphome zählt ihre Fähigkeit, deutliche sekundäre Veränderungen in Form der Gefäßproliferation, granulomatösen Reaktion, Eosinophilie, Myelofibrose usw. zu verursachen. Ein wichtiges Problem bei der Verifizierung von KM-Läsionen bei peripheren T-Zell-Lymphomen ist die Differentialdiagnose mit reaktiven T-Zell-Proliferaten, die bei Tumorerkrankungen wie kleinzelligen B-Zell-Tumoren, klassischem Hodgkin-Lymphom, nodulärem Lymphom des Hodgkin-Lymphoms und Myelo-Dysplastik auftreten., diffuses großes B-Zell-Lymphom, reich an T-Zellen und / oder Histiozyten, sowie an Nicht-Tumorzuständen: Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis und Polymyalgie, eine Reihe von viralen und bakteriellen Infektionen usw. [23].

Die Interpretation histologischer Informationen ist nicht immer einfach und eine korrekte Diagnose allein aufgrund der histologischen Untersuchung ist in den meisten Fällen nicht möglich. Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Histopathologen und dem Hämatologen ist erforderlich, und es ist ein umfangreicher Einsatz zusätzlicher Forschungsmethoden erforderlich, wie z. B. Immunphänotypisierung und in einigen Fällen molekularbiologische und genetische Analysen.

Immunphänotypisierung

Trepanobioptum CM (osteomedullärer Zylinder) ist eine heterogene Materialdichte: Die Knochenkomponente ist eine dichte Substanz, hämatopoetisches Gewebe ist eine lockere, halbflüssige Substanz. Für die Durchführung immunologischer Reaktionen müssen ultradünne Schnitte hergestellt werden, bei denen alle histologischen Komponenten auf eine einheitliche Dichte gebracht werden müssen. Dies kann entweder durch Erweichen der Knochenstrukturen oder durch Verdichten des hämatopoetischen Gewebes selbst erreicht werden. Im ersten Fall wird die Entkalkung des Knochens durchgeführt, der zweite Effekt kann erzielt werden, indem Material in Lösungen auf Basis von Methacrylatharzen gegossen wird oder bei tiefen Temperaturen (bis -700 ° C) in speziellen Gemischen eingefroren wird. Beide Verfahren erfordern keinen Entkalkungsprozess [24, 25]. Das Einfrieren von Trepanobiopathen-Material ist ideal für die Konservierung antigener Determinanten, während die Verwendung von Methacrylatharzen den Erhalt histologischer Präparate von hervorragender Qualität ermöglicht [10, 11]. Derzeit wird, wie bereits erwähnt, das Entkalkungsverfahren am häufigsten in der Routinepraxis verwendet, gefolgt vom Eingießen des Materials in Paraffin. Die Wahl der Methode erfolgte aufgrund der historischen Auswahl unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Durchführbarkeit und der technischen Zugänglichkeit.

Unabhängig vom histologischen Protokoll, mit dem das Material gefüllt wird, wird das immunologische Färben des Materials nach einem einzigen Prinzip durchgeführt, das auf der Reaktion des Antigens von Interesse beruht - eines monoklonalen Antikörpers. Die Art der histologischen Präparation eines Trepanobioptas kann nur die Art des Farbstoffs beeinflussen, mit der eine positive Reaktion von einem Morphologen abgelesen werden kann. Daher ist die Verwendung von Fluoreszenzfarbstoffen für Kryostatschnitte optimal, für ein Material, das in Paraffin- oder Methacrylatharze eingebettet ist, sind Chromogene auf der Ebene der Lichtmikroskopie sichtbar. Die Entwicklung immunologischer Methoden zur Untersuchung des Materials von Trepanobioptaten von CM hat zur Wahl einer immunenzymatischen Methode (Immunhistochemie - IHC) auf Paraffinschnitten von CM als Hauptmethode geführt. Zur Verdeutlichung können Sie alle Färbemethoden miteinander vergleichen (siehe Tabelle).

Tabelle Vergleich verschiedener Färbeverfahren je nach Protokoll zur Behandlung des Materials trepanobiopta KM

Im Labor für Hämopoese-Immunologie des Russian Cancer Scientific Center wurden alle vorgestellten Methoden getestet. Bevorzugt wird IHH in Kombination mit Immunfluoreszenz an Paraffinschnitten [26, 27]. Es ist offensichtlich, dass die Immunphänotypisierung von Trepanobioptaten von CM ein technisch schwieriger und wirtschaftlich kostspieliger Prozess ist und daher klar formulierte Indikationen für die Durchführung erfordert.

Im Allgemeinen sind in der NHL die Hauptaufgaben der Immunphänotypisierung von CM:

  • Nachweis der neoplastischen lymphatischen Infiltration;
  • Differentialdiagnose verschiedener Lymphome;
  • Differentialdiagnose mit reaktiven Prozessen.

Die Priorität bei der Lösung der Aufgaben sollte natürlich der modernen Durchflusszytofluorimetrie des KM-Aspirats eingeräumt werden. Die Indikationen für immunhistochemische Untersuchungen von Trepanobioptaten KM in der NHL sind noch enger. Die Studie sollte durchgeführt werden:

  • wenn eine pathologische lymphoide Infiltration von CM nachgewiesen wird und keine Möglichkeit einer Zytofluorimetrie mit Aspirationsfluss besteht;
  • im Falle eines signifikanten Zellmangels im Aspirat oder eines geringen Prozentsatzes der Gesamtzahl der Lymphozyten in Lymphomen, die durch eine hohe Häufigkeit von KM-Läsionen gekennzeichnet sind;
  • im Rahmen einer umfassenden Studie von CM mit CD5-negativen Varianten (follikulär, alle Varianten der Lymphome der Randzone);
  • für die Differentialdiagnose einer reaktiven und Tumorplasmazytose mit einem geringen Prozentsatz von Plasmazellen im Aspirat;
  • in allen Fällen, wenn in einem Trepanobioptat-KM der lymphatischen Infiltration, bei der ein Tumor vorliegt, nur ein Material nachgewiesen wird.

Bei T-Zell-NHL sollte auch der QC der Vorzug gegeben werden, da die Koexpression von Antigenen für die meisten Lymphome als diagnostisch angesehen wird. Außerdem gibt es Schwierigkeiten bei der Verwendung von Antikörpern gegen ?? - und ??-T-Zellrezeptoren, die die Klonalität neoplastischer T-Lymphozyten auf Paraffinschnitten von CM bestimmen. Eine integrierte immunomorphologische Studie eines Trepananoptats aus allen T-linearen NHLs erfordert ein aplastisches Großzelllymphom (ACL), da es sich durch eine besondere Art der Knochenmarkinvasion auszeichnet - in Form einer Monodispersion einzelner Zellen zwischen Elementen der Hämatopoese, die nur immunhistochemisch bestimmt werden kann. Weltweit liegt der Leukemisierungsgrad dieser Variante bei etwa 30, während die Untersuchung des KM-Aspirats in der Regel nicht aussagekräftig ist [28-30]. In der Arbeit von A.I. Slugina [31], das sich den großzelligen Lymphomen bei Kindern widmet, wurde in einem der KM-Aspirate nicht an zwei Punkten des CM-Schadens bei einem von 18 Kindern mit AKL-Diagnose entdeckt, die auf der Grundlage der Morphoimmunophenotypisierung von Knoten- und extranodalen Läsionen festgestellt wurden.

M. Fraga et al. [32] Bei der routinemäßigen histologischen Untersuchung von Biopsien fand CM nur bei 17% der Patienten eine Schädigung und bei zusätzlicher immunhistochemischer Färbung mit monoklonalen Antikörpern gegen CD30 und Epithelialmembranantigen (EMA) - bei 23% der Patienten. In allen 42 Fällen, die in ihre Arbeit einbezogen wurden, gab es eine Streuung einzelner Tumorelemente zwischen normalen hämatopoetischen Zellen und Adipozyten. Ähnliche histologische Merkmale der Knochenmarkinvasion von AKL werden auch in den Arbeiten von Y. Sadahira et al. Beschrieben. [16] und C. Bayle et al. [33].

Was das B-NHL angeht, so ist der objektive diagnostische Wert der Immunphänotypisierung von Trepanbiopsieproben von CM für verschiedene Varianten nicht derselbe. Daher können die wichtigsten diagnostischen Fähigkeiten des Verfahrens in Übereinstimmung mit den Nosologien klarer dargestellt werden. Beispielsweise haben B-Zell-Lymphozytenleukämie / kleines Lymphozyten-Lymphom (B-CLL / LML) und Haarzellen-Lymphozytenleukämie neben ausgeprägten immunophänotypischen Eigenschaften ein hohes Potenzial für die Leukemisierung (> 90%), was sich im stabilen Auftreten einer pathologischen Lymphozytose in CM aspirate [7] widerspiegelt 14]. Eine umfassende immunomorphologische Studie des Aspirats unter Verwendung von PC kann als grundlegend angesehen werden, da nur PC die doppelte und dreifache Fluoreszenzmarkierung zur Bewertung der Koexpression diagnostischer Marker ermöglicht: CD23 und CD5 mit B-CLL / LML und CD103 und CD25 mit ON auf der Oberfläche von CD19 + -Lymphozyten [34 35].

Die Notwendigkeit einer Trepanobiopsie mit einem vollständigen Leukämiebild von peripherem Blut und aspiriertem KM ist nicht vollständig klar. Wenn einige Autoren in der Literatur früherer Jahre den prognostischen Wert verschiedener Arten der CM-Infiltration in B-CLL behaupten [36, 37], widerlegen andere es später [38, 39]. In der Folge wurden zuverlässigere Anzeichen für die biologische Aggressivität des Tumors identifiziert, wie z. B. das Vorhandensein somatischer Hypermutationen in den Genen, die für die variablen Bereiche der schweren Ketten kodieren, die Expression des CD38-Moleküls und ein hoher Gehalt an 2-Mikroglobulin [40, 41].

Mantelzelllymphom (LKM)

Die Infektion von CM mit LKM tritt bei etwa 75–80% der Patienten auf [42–48], und im Gegensatz zu B-CLL wird die Leukämiephase des peripheren Bluts nur bei 50% der Patienten gefunden. P.L. Cohen et al. [49] beschrieben den höchsten Prozentsatz (93) der CM-Schädigung beim Mantelzonenlymphom auf dem Material von 46 Patienten. Die Autoren erklärten dieses Ergebnis, indem sie das Material der streng bilateralen Trepanobiopsie bei allen Patienten untersuchten. Die primäre Methode zur Bestimmung des Immunophenotyps eines Leukämieklons in dieser Nosologie sollte als PC-Aspirat betrachtet werden, das die Bestimmung des CD5-Antigens an klonalen B-Lymphozyten und des Expressionsniveaus des CD20-Moleküls ermöglicht. Es wurden jedoch genügend Fälle für dieses Lymphom mit einem abweichenden Expressionsprofil von immunologischen Markern akkumuliert: Ohne Expression von CD5 mit positiver Expression von CD23 [50] Co-Expression von CD5 und CD23 [51], CD5 und CD10 [42, 44], CD10 in Abwesenheit von CD5 [52] Darüber hinaus ist das pathognomonische Anzeichen eines Lymphoms laut WHO-Klassifikation (2001) die Überexpression von Cyclin D1, die mit der Translokation assoziiert ist (11; 14), und betrifft die Genorte der Gene, die für die schweren Ketten von Immunglobulinen auf dem Chromosom 14 und den Bcl-Locus kodieren 1 (Cyclin D1) an x omosome 11 [53-57]. Es wird vermutet, dass dieses genetische Ereignis eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Entwicklung des Lymphoms der Mantelzone spielt, da die Überexpression von Cyclin D1 (Proteinregulator des Zellzyklus) die Zelle an der Grenze des G1-Phasenübergangs blockiert. S. Cyclin D1 bezieht sich auf Proteine, die auf der Kernmembran exprimiert werden. Die einzige Methode, dies heute zu bestimmen, ist die immunhistochemische Methode [58] (Abb. 6).


Abb. 6. Nukleare Expression von Cyclin D1 durch Knochenmarksubstrat-Lymphomzellen aus Mantelzellen. Immunhistochemie, SW. 250

Somit kann gesagt werden, dass die primäre Bestimmung des Immunophänotyps des Leukämieklons mit der LMC am zweckmäßigsten ist, wenn der PC verwendet wird, aber die endgültige Identifizierung der Diagnose erfordert eine immunhistochemische Untersuchung des Trepananoptat-CM.

Follikuläres Lymphom (FL)

Statistischen Daten zufolge wird die Beteiligung von QM an PL in 40–60% der Fälle bestimmt [59, 60], und die Durchblutung von Tumorzellen im peripheren Blut wird bei weniger als einem Drittel der Patienten bestimmt [8].

Der für PL charakteristische Schweregrad sklerotischer QM-Veränderungen und wahrscheinlich auch das Expressionsprofil von Adhäsionsmolekülen verhindern häufig, dass neoplastische Zellen in das Aspirat gelangen [61–63]. Daher kann die Biopsiehistologie als Hauptmethode der KM-Forschung mit dem bekannten Immunophenotyp eines extramedullären Tumors betrachtet werden. Das Vorhandensein eines "goldenen diagnostischen Standards" in der PL - Paratrabekulyarnogo-Lokalisierung von Lymphomsubstrat mit der Zusammensetzung von Zentrozyten-Zentroblasten - ermöglicht es dem Morphologen, das Niveau der Standardstudie KM ohne Verwendung von immunhistochemischer Färbung zu begrenzen.

Eine immunhistochemische Studie in PL ist erforderlich, um die minimale Restinfiltration von CM bei der Beurteilung der Vollständigkeit der Remission zu bestimmen [64]. Bei einer minimalen Anzahl von B-Zellen liegt die Bewertung ihrer Natur jedoch bereits außerhalb der Möglichkeiten der IHC und kann nur auf der Grundlage der Definition der klonalen Umlagerung von Immunglobulingenen oder der pathognomonischen Translokation t (14; 18) durchgeführt werden.

Marginales Lymphom (LMZ)

In der WHO-Klassifikation (2001) werden 3 Haupttypen von Lymphomen unterschieden, die aus Zellen der Randmantelzone von Lymphfollikeln oder periarteriolaren Lymphkupplungen stammen. Dies sind LMZ der Milz, Knotenversion von LMZ sowie die mit Schleimhäuten (MALT) assoziierte Variante.

Im LMZ der Milz ist der CM-Schaden nach verschiedenen Quellen am häufigsten in 67–100% der Fälle [65–68], mit MALT-Lymphomen in etwa 20% [65, 69, 70]. Die Beteiligung von CM an der Knotenversion wird als Kasuistik betrachtet, was jedoch durch die Seltenheit der Nosologie selbst erklärt werden kann [12, 71, 72]. Im Stadium der Immunphänotypisierung wird die Diagnose von LMZ durch die Eliminierungsmethode wahrscheinlicher gestellt, da typische immunologische Markerverbindungen nicht definiert sind. Die Expression von pan-B-linearen Antigenen ist charakteristisch in Abwesenheit der Koexpression von CD5-, CD23- und CD10-Molekülen [1, 73–77]. Für die Differentialdiagnose innerhalb der LMZ-Gruppe kann es nützlich sein, einige Unterschiede in der Expression von Oberflächen-Immunglobulinen zu berücksichtigen. So ist für LMZ der Milz die Koexpression von IgM +, IgD + -Molekülen charakteristisch, während für die Knotenvariante nur IgM-Moleküle in Abwesenheit von IgD- vorhanden sind [7, 78]. In diesem Beitrag möchte ich mich auf die Variante LMZ der Milz konzentrieren, die den größten Tropismus für hämatopoetisches Gewebe aufweist. Es ist zu beachten, dass eine Reihe von Patienten mit LMZ der Milz objektive Schwierigkeiten bei der Splenektomie haben. Daher fällt die diagnostische Belastung häufig auf das verfügbare Leukämie-Substrat des Lymphoms.

Die pathologische Lymphozytose des KM-Aspirats im LMZ der Milz ermöglicht die zytometrische und zytogenetische Untersuchung des Phänotyps der Lymphom-Elemente [8, 79]. Da dieses Lymphom keine ausreichend typischen immunologischen und zytogenetischen Anzeichen aufweist (Deletion von Chromosom 7 tritt in weniger als 40% der Fälle auf, Trisomie von Chromosom 3 beträgt weniger als 17%), sind alle zusätzlichen diagnostischen Informationen zur Bestätigung der Diagnose nützlich, beispielsweise zur Bestimmung einer spezifischen Wachstumsart. Lymphome in Trepanobioptat CM (WHO). Für LMZ-Milzen wurden zwei pathognomonische histologische Wachstumsarten beschrieben - intrasinusoidal und nodulär [8, 14]. Beim ersten Typ ist die Bestimmung von Tumor-"Bonbons" in den Gefäßen des mikrovaskulären Betts bei der Untersuchung von normal gefärbten Schnitten von Trepananopaten KM nicht immer möglich - nur bei der immunhistochemischen Färbung mit monoklonalen Antikörpern gegen Pan-B-Zell-Marker (Abb. 7) [27].


Abb. 7. Intrasinusoidale Lokalisierung von "versüßten" Tumorzellen im LMZ der Milz. Immunhistochemie, Farbe CD20, SW. 200

Pathologische Lymphozyten, die mit dem braunen Chromogen (DAB) gefärbt sind, bilden lineare Strukturen entlang der mit CM verstopften Nasennebenhöhlen (Mikrogefäße), wobei der noduläre Typ im LMZ der Milz der zweithäufigste ist. Es zeichnet sich durch einen interstitiellen Ort, den Erhalt von restkeimbildenden Zentren (variables Merkmal) und ausgeprägte Zonalität aus [8, 14, 80]. Sagte Assoziation morphologische Merkmale Knötchen Ähnlichkeit pathologisch mit reaktiven Lymphfollikeln, so offensichtlich der Durchführung immunhistochemischen Untersuchungen trepanobioptate CM an Knotentyp Lymphom Infiltration bei LMZ Milz auch erforderlich, und in der Studie, zusätzlich zu der Differentialdiagnose mit anderen Ausführungsform der peripheren B-Zell-kleinzelligen definiert Lymphom, schließt den Ausschluss der reaktiven Natur der lymphatischen Infiltration ein. Ein weiteres Zeichen für die neoplastische Natur von Lymphom-Infiltraten ist die Bildung eines Netzwerks aus follikulären dendritischen Zellen, die für CD21, CD23 und CD35 positiv sind, was für Infiltrate mit anderen B-NHL-Varianten sowie für reaktive Knoten nicht typisch ist (Abb. 8) [14, 80, 81].


Abb. 8. Netzwerk von follikulären dendritischen Zellen in Lymphomknoten mit LISS. Immunhistochemie, Farbe auf CD21

Die Leukemisierung von MALT ist, wie bereits berichtet, ziemlich selten [65, 69, 70]. Bei diesen Lymphomen können jedoch ausreichend dichte T-Zell-reaktive lymphoide Infiltrate nachgewiesen werden. Die Bestimmung der Art dieser Infiltrate mit Ausnahme einer spezifischen KM-Läsion, die der korrekten Einstufung mit MALT zugrunde liegt, ist auch nur mit der Immunphenotypisierung möglich [82].

Plasmazelle B-NHL

Die Immunhistochemie von Trepanbiopsieproben von CM scheint ein bemerkenswerter differentialdiagnostischer Test zu sein, bei dem ein niedriger Prozentsatz von Plasmazellen im CM-Aspirat bei Patienten mit Paraproteinämie mit Verdacht auf ein anfängliches Multiples Myelom (MM) oder eine Kontrolle der minimalen Resterkrankung bei MM bei behandelten Patienten besteht. Die Kombination der Immunofermental- und Immunfluoreszenzmethoden auf dem Material von Trepanobiopathen von CM (Abb. 9) [27, 83] kann hinsichtlich der Informativität als optimal angesehen werden. Mithilfe der Immunhistochemie können Sie Anzahl, Ort und zytologische Merkmale von Plasmazellen bestimmen. Verwendung von doppelt fluoreszierend markierten Antikörpern für leichte Immunglobulinketten? und? ermöglicht die Bestimmung der mono- oder polyklonalen Plasmazellen in einem Blickfeld.


Abb. 9. Reaktive Plasmazytose. und - immunhistochemische Färbung auf CD138 (Syndecan-1); b - Immunfluoreszenzfärbung mit einem kombinierten markierten Antikörper? (grüner Schein) /? (gelbes Leuchten)

In fig. Es ist deutlich zu sehen, dass die mit dem braunen Chromogen gefärbten Plasmazellen ein reifes Aussehen haben, dass ihnen keine Atypien fehlen und sie sich perikapillär (entlang des Sinus) befinden. Alle Anzeichen sind für die reaktive Plasmazytose am charakteristischsten. In fig. 9b - im Dunkelfeld eines Fluoreszenzmikroskops ist das Verhältnis von Plasmazellen, die Immunglobuline-Ketten tragen, ungefähr gleich (es gibt eine geringfügige Vorherrschaft von? +), D.h. Zellen sind nicht klonal. Die Diagnose eines multiplen Myeloms ist ausgeschlossen.

Aggressives B-NHL: diffuses B-Zell-Großzelllymphom (DL) und Burkitt-Lymphom (LB)

Die Definition der CM-Schädigung in diesen Varianten mit einer charakteristischen Morphologie scheint ziemlich einfach zu sein und kann im Fall des bekannten Immunophänotyps der extramedullären Komponente nur durch morphologische Untersuchung von Trephinbiopsiematerial oder CM-Aspirat eingeschränkt werden. Von besonderem Interesse ist die Untersuchung von diskordanten kleinzelligen lymphoiden Infiltraten in CM mit einer Anzahl von B-NHL, insbesondere mit DL und LB. In der modernen Literatur wird das Phänomen widersprüchlicher histologischer Situationen mit DLBL eher selten diskutiert. Alle verfügbaren literarischen Materialien zusammenfassend lassen sich drei Hauptgründe für die Diskordanz feststellen [17, 84]:

  • Transformation in eine aggressivere Variante (Large Cell NHL). Am meisten charakteristisch für FL und B-CLL (Richter-Syndrom) und ist eine morphologische Manifestation einer Tumorprogression;
  • reaktiver Prozess. Kleine Zellinfiltrate in CM haben im Gegensatz zu extramedullärer DCL eine T-Zell-Natur mit einem unterschiedlichen Verhältnis von CD4 + / CD8 + -Populationen;
  • echte Biklonalität. Gleichzeitige Koexistenz zweier lymphoproliferativer Prozesse mit unterschiedlichen immunomorphologischen und molekularbiologischen klonalen Merkmalen. Solche primären Prozesse werden auch als zusammengesetzt bezeichnet.

Bei der Arbeit, die im Labor für Immunologie der Hämopoese des Krebsforschungszentrums der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften durchgeführt wurde, wurden in einer immunologischen Studie von diskordanten lymphoiden kleinen Zellinfiltraten bei Patienten mit DVCL (20 Patienten) recht interessante Ergebnisse erzielt. In allen Fällen schienen lymphoide Infiltrate durch reaktive T-Zellen dargestellt zu werden. In einigen Fällen identifizierte eine immunhistochemische Studie unter der T-Komponente große B-Zellen mit Anzeichen offensichtlicher Atypien, ähnlich wie Zentroblasten und Immunoblasten, was als die ersten Anzeichen für eine Invasion von DCL durch das Knochenmark angesehen wurde. In diesen Fällen entsprach das immunologische Bild des CM der an T-Zellen reichen DLT-Variante (10), während der extramedulläre Tumor bei allen Patienten das Aussehen einer klassischen DLBL aufwies.


Abb. 10. IHH der diskordanten kleinzelligen lymphoiden Infiltration im CM eines Patienten mit extranodalem DLBC. a - Färbung für CD3 (T-Zellkomponente); b - Färbung auf CD20 (große diskrete anaplastische B-Zellen)

Mit einer umfassenden Analyse des klinischen Verlaufs der untersuchten Gruppe wurde festgestellt, dass die Tendenz zur Bildung von T-Zell-Clustern hauptsächlich bei Patienten mit primärer extranodaler Lokalisation von DLBC auftrat. Bei Patienten mit primären Knotenformen in CM wurde eine typische extradulläre Komponente der DCL-Infiltration mit Blastenergie detektiert, und die T-Zell-reaktive Komponente wurde durch wenige isolierte Zellen dargestellt (11).


Abb. 11. Immunhistochemische Untersuchung des Leukämiensubstrats KM in der primären Knoten-DCL. und - Färbung auf D20: diffuses Wachstum eines Tumors mit einer großzelligen Struktur; b - Färbung für CD3: wenige T-Zellen gestreut. H. 200

Diskordante kleinzellige Lymphom-Infiltration wurde von uns und in LB entdeckt - mit immunhistochemischer Färbung von Trepanobioptat KM schien es auch durch die T-reaktive Komponente dargestellt zu werden (12). Die LB des Patienten trat vor dem Hintergrund der HIV-Infektion auf, und die T-Zell-Infiltration ist wahrscheinlich die für die Krankheit charakteristische Synzytialstruktur.


Abb. 12. Diskordante kleinzellige lymphoide Infiltration von CM in LB. IHH, Färbung auf CD3

Am Beispiel von widersprüchlichen Situationen wurde gezeigt, dass die Immunphänotypisierung von Trepanbiopsieproben von CM neben reinem praktischen Wert auch für die Forschung von Interesse sein kann. Zum Beispiel kann die Bestimmung der reaktiven T-Zell-Natur von kleinzelligen lymphoiden Infiltraten bei Patienten mit primärer extranodaler Lokalisierung von DLBL auf eine hohe Immunogenität dieser Form von Lymphom im Vergleich zum primären Knoten hinweisen. Weitere Untersuchungen der Subpopulationszusammensetzung der reaktiven T-Komponente sowie der Vergleich des Immunphenotyps zweier DLBL-Formen mit unterschiedlicher Immunogenität können Aufschluss über die Merkmale der Mechanismen der Antitumorimmunität bei Lymphomen und der Hämoblastose im Allgemeinen geben.

IHH hat wie jede andere Methode natürlich auch ihre Grenzen. Zum Beispiel wurden Lymphknoten aus gemischten Zellen (T- und B-Zellen) in peripherem B-NHL zuvor unbedingt als reaktiv empfunden, aber mit der Entwicklung molekularbiologischer Methoden wurde es möglich, eine einzelne B-Zellkomponente zu bewerten. In der Folge erschien eine Vielzahl von Publikationen über die retrospektive Analyse von Archivmaterial von Trepanobiopsien, in denen die Autoren die klonale Natur von B-Zellen, die aus "reaktiven" Infiltraten isoliert wurden, mit einer Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachweisen [85, 86]. Verglichen mit der Immunphänotypisierung ist die molekulare Diagnostik, insbesondere die PCR, genauer, sie ermöglicht die Abschätzung der minimalen Anzahl lymphoider Elemente, die die Merkmale ihrer Anwendung bestimmen - zur Diagnose einer minimalen KM-Infiltration während des Staging beim Auftreten der Krankheit und zur Kontrolle der Remission.

Man kann also sagen, dass die Untersuchung des Materials eines Trepanobiopathen KM mit modernen Methoden in den meisten NHLs ein unverzichtbarer Test ist, der es ermöglicht, wichtige zusätzliche diagnostische Informationen zu erhalten, die die Planung von Behandlungstaktiken entscheidend beeinflussen können. Die zuverlässigste Methode sollte als komplexe immunomorphologische Studie zur Aspirat- und Trepan-Biopsie von CM (unter Verwendung der PC-Methode für Aspirat CM) betrachtet werden, wobei der Immunphenotyp der extramedullären Komponente des Tumors (falls vorhanden) ermittelt wird [27, 83, 87–90]. Im Labor für Immunologie der Hämopoese und der Abteilung für Pathologische Anatomie von Tumorerkrankungen des nach N.N. Blokhin RAMS hat einen umfassenden Ansatz für die Diagnostik entwickelt, einschließlich einer detaillierten histologischen Studie des Primärsubstrats von NHL für Paraffinblöcke mit detaillierter Immunhistochemie für Frischmaterial (Kryostatabschnitte), einer zytochemischen und immunomorphologischen Bewertung von CM-Aspiraten, ergänzt mit IHC-Trepanobiopatas [91].

Material aus der Zeitschrift "Onkohematology", №1-2, 2006.